全电视胸腔镜Heller食管肌层切开术的手术配合

姜云 牛守君 高玮玮

（南通大学附属医院手术部，江苏南通226001）

贲门失弛症是神经食管肌肉失调导致食管运动障碍性疾病，以食管正常蠕动减弱或消失、食管下端括约肌松弛障碍为特征。非手术治疗方法均具有一定的局限性。近年发展起来的微创Heller食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症正逐渐推广应用［1－4］。我院2008年8月～2011年8月，采用全电视胸腔镜（VATS）完成此手术17例，现将手术配合体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例患者，男性12例，女性5例。年龄20～53岁，平均年龄31岁。所有患者均有不同程度的吞咽困难、胸骨后疼痛和呕吐，病程2.5～7年。消化道造影均显示食管呈不同程度的扩张，食管远端呈“鸟嘴”样改变。胃镜检查示食管管腔扩张，贲门呈环形狭窄，胃镜通过困难或不能通过。全组手术病例中，4例接受过1次胃镜下注射肉毒杆菌毒素治疗，1例接受过2次胃镜下气囊扩张治疗，6例症状较重者长期服用药物，包括抑酸药、促进胃动力药等。

1.2 方法 VATS下Heller食管肌层切开手术采用两个1.5cm小切口和一个2.5cm小切口：分别在腋中线第五肋间（腔镜观察孔1.5cm）、腋前线第7肋间（前操作孔2.5cm）和腋后线第7或第8肋间（后操作孔1.5cm）后置入Troca，三孔位置基本呈三角形分布。根据患者体型观察孔和操作孔可适当调整，以求最佳暴露。置入胸腔镜后，以超声刀切断下肺韧带并打开膈角至下肺静脉间的纵隔胸膜，使用加长卵园钳游离食管下段并用食管带悬吊，将食管带从后操作孔引出。用直角分离钳纵行分离食管肌层，然后用带保护套加长电刀切开4.0～6.0cm左右，远端应切至贲门狭窄环下1.0cm左右。术中关键是：肌层切开后黏膜膨出应超过食管1／2周以上，贲门狭窄环彻底消除并使胃黏膜充分暴露膨出，否则手术效果不佳［2］。注意保护迷走神经及食管黏膜，避免损伤。肌层切开步骤完成后，必须拉近镜距，仔细观察切开部位附近的食管黏膜有无破损及出血。可经胸腔内注入无菌生理盐水，同时经胃管注入空气，以观察黏膜是否破损漏气［3］。手术结束前冲洗胸腔，充分止血，放置胸腔引流管，关闭各切口，用8cm×5cm敷贴覆盖3个切口。

1.3 结果 本组患者手术过程均顺利。手术初始借助胃镜从食管腔内观察食管黏膜有无破损。随着手术经验积累，直接利用腔镜近距离观察。术中主要采用超声刀切割游离下肺韧带和纵膈胸膜，加长带保护套电刀和小弯直角钳交替使用，切开食管肌层，长度4.0～6.0cm。全组术中无食管黏膜破裂，除1例因术前应用肉毒素注射造成肌层黏膜粘连剥离困难，手术时间延长为120min外，其余均45～90min完成手术。术中出血50～60ml。术后1～3d拔除胸腔引流管。自胃肠功能恢复之时即给予流质饮食。无其他手术并发症及病死率。术后住院6～8d，平均7d。随访2个月～1年，所有患者均恢复正常饮食。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 巡回护士术前一日访视患者，向患者简单介绍麻醉方法、手术过程及注意事项，介绍手术成功的病例，增强患者的安全感、信任感和信心。同时强调术前准备的必要性，使患者积极配合手术。

2.1.2 物品准备 术前准备高清30度腔镜、腔镜敷料包、胸腔镜手术器械、监视器、冷光源、摄像头、信号转换器、录像机，以及多功能高频电刀、超声刀、冲洗及吸引设备等。术前应仔细检查各种手术用器械物品，并充分做好各种意外准备，备好中转开胸器械，防患于未然。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 手术开始前调试并安置好各项仪器设备，使其处于备用状态。严格执行患者核查制度，准确无误后接患者入手术室，同时做好患者的心理疏导，缓解患者的紧张恐惧心理。建立静脉通道，正确使用术前抗生素。与麻醉师、手术医生共同核查手术患者、手术方式、手术部位，并及时记录。协助麻醉师行气管插管，妥善安置患者的体位，一般采用右侧折刀卧位。常规消毒铺巾后，连接腔镜光源系统和电刀、超声刀等设备，保证性能完好。与器械护士共同唱点器械、纱布、缝针等，调节手术室光线度，使术者视觉清晰。密切观察手术进展情况，与台上密切配合。手术结束后恢复患者平卧位，注意患者的保暖，与麻醉师一起护送患者至复苏室，并做好交接记录。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前30min上台，将常规器械和特殊器械分开放置，按手术操作步骤依次摆放，清点数目并检查性能。协助医师消毒，铺无菌敷料后与巡回护士一起正确连接各种管线、导线，再次与巡回护士共同唱点器械、纱布、缝针等。

2.2.3 配合要点 器械护士和巡回护士术前均应熟悉VATS下Heller食管肌层切开手术的步骤，酌情选择合适的Troca、镜头、器械等。由于超声刀或电钩刀头组织残渣高温时会产生烟雾，影响操作，甚至附着刀头残余组织会拉扯血管而造成出血等后果，因此，器械护士要及时清理电刀和超声刀刀头残留组织碎屑，保持清洁，防止烟雾和焦痂影响手术视野和损伤重要器官。术中镜头应及时用碘伏纱布擦拭，保持清淅度。

3 讨论

3.1 VATS下Heller食管肌层切开治疗贲门失迟缓症是近年发展起来的一种新型微创手术，在国内尚处于初始阶段。我们认为，VATS下Heller食管肌层切开的手术配合与传统开胸手术配合相比有所不同。由于腔镜下暴露操作空间较小，需要医生较高的腔镜操作技术水平和经验。另外，该手术微创路径、器械型号、规格等各家报道不一，加上微创手术医生之间操作个体习惯和变异等因素，因此，手术护士要有更加熟练和密切的配合，加强术中医生和护士之间的沟通尤为重要。护士术中配合应遵循由易到复杂的学习曲线［5］逐渐积累经验。

3.2 VATS下Heller食管肌层切开手术配合不同于其他胸部微创手术，除对腔镜下手术步骤熟悉、掌握各种腔镜手术器械型号、性能外，更应对该病的病理生理有所了解。手术中食管裂孔解剖结构破坏过大，就会导致返流［2，6，8］。其手术并发症约3%～5%［6－8］，主要为术中操作不当造成食管黏膜损伤。VATS手术要求在彻底松解肌肉的同时，又要保护黏膜不受破损，同时最大限度保护正常膈食管裂孔、迷走神经等组织结构。手术中器械护士应熟悉手术的进展程序，保持与术者密切配合，随时观察手术变化，及时更换手术器械。为防止电刀误伤正常组织，可以在电刀头加用保护套，以裸露刀头0.5cm为宜。

3.3 巡回护士要熟悉仪器的使用方法，掌握应用仪器基本的故障排除要领。术中保证腔镜、超声刀、电凝电切等关键设备处于正常状态。加强手术台上、下的联系，及时提供各种特殊器械和用品。腔镜器械均为精密、贵重、高科技含量物品，手术中使用的观察镜、摄像头、光缆、超声刀以及微创手术器械要轻拿轻放，不得与任何金属器械相碰撞。当手术操作发生困难或者发生严重并发症时，及时提供中转开胸手术器械。术后应按规范要求，清洗整理手术器械［2］。

通过对17例VATS下Heller食管环肌切开手术的配合，我们体会到，只要根据微创手术特点，更新手术配合理念，切实准备术中各种设备和器械，并在手术中保持完好状态，保持手术人员的密切配合和沟通，做好手术患者的心理护理，就能顺利完成手术配合，达到微创手术的预期效果。

［1］ Patti MG，Pellegrini CA，Horgan S.et al.Minimally Invasive Surgery for Achalasia：An 8－Year Experience With 168Patients［J］.Ann Surg，1999，230（4）：587.

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