临床护理程序信息化与护理专业化发展的相关性分析

孙慧周燕王瑶

传统的护理简单且准确率低，面对人们对护理服务质量的要求逐渐提升，正是建立临床护理程序信息化的紧急阶段。临床护理程序信息系统的建立和完善，改变了传统的工作模式，对于贯彻以患者为中心的护理理念，提高临床护理专业化、护理质量和科学化起着积极作用。临床护理程序信息化与护理专业化发展呈正相关关系。

1 护理程序的基本概念和内容

护理程序是指以增进或恢复服务对象健康为目的进行的一系列护理活动，视病人的具体情况而提供的整体、连贯、全面、系统的循环的系统护理过程［1］。主要有五个步骤组成:护理评估、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。第一阶段的护理评估，主要在于收集病人资料、家庭等信息，以了解病人需求、担忧和相关问题。护理诊断则是各个阶段的核心，是制定护理计划的依据，它主要是分析解释评估中的资料。而护理计划主要是制定一系列的措施预防、减轻和解决诊断阶段所提出的问题。实施计划是将计划中的措施落实于现实工作中，同时应继续密切关注病人相关情况变化。最后一个阶段是效果评价，是考察病人的进步和护理目标的完成程度。护理程序是一个综合的、完整的、动态的过程，具有决策和反馈功能，它要求护理人员有较高的综合能力，因一些年轻的护士经验和素质不足，难以准确发现病人的问题，无法实现系统的整体护理。

2 临床护理程序信息化

护士的工作是执行医嘱和一切相关的工作，护理人员并不可能完全认识和满足各类病人的需求且对其实施有效的护理，因此，更不可能谈及为病人提供专业化、全面的护理。护士工作站可以帮助护理人员完成病人资料的录入，还能对医师医嘱进行一定的处理。程序的信息化使上述的护理难题迎刃而解，它为其提供了科学、正确解决问题的方法，有助于护理人员在基础的概念和表象上进行综合分析并判断，提高护理人员对病人潜在或存在的问题进行综合判断解决。临床护理程序信息化不仅仅局限于病人入院信息、生命体征、出院信息的录入和医嘱处理，我院还建立了移动护士站，实现了每个护理环节的信息化，促进了护理的专业化发展。

3 临床护理程序信息化与护理专业化发展呈正相关关系

以下主要通过护理程序的五大步骤对护理程序信息化与护理专业化发展呈正相关关系进行五大方面的阐述。

3.1 护理评估 要求尽可能全面地收集评估的类别和相关内容。各大类别主要包括神经系统、呼吸系统、胃肠系统、心血管系统、皮肤系统、排泄系统、营养及心理状况等。对于各大类别中所包含的项目也要求仔细全面，例如皮肤系统就应该对颜色、完整性、异常部位及颜色、水肿情况及位置等各个方面进行评估。为方便用户录入，应尽量使用规范化文字，输入内容应通过定义字典，例如皮肤颜色的输入值应定义为正常、黄染、苍白、发绀等，同时，还定义录入方式，针对一些评估项目属于自由录入，将其设定为编辑文本，对于大部分项目可使用字典录入的，将其设定为按钮等方式输入。最后，预先将疾病类别所需评估的具体项目作为模板保存，可供实际评估使用。

在实施过程中，由于各个项目均通过程序定义完成，提升了护理人员对病人评估的效率，护理人员拥有了更多的时间观察病人病情以及与病人沟通。

护理评估模板的建立要求护理人员有较高的专业化水平，均需要专业的护理专家来完成。护理评估是护理程序的第一步骤，也是最为关键的，是有计划、有目的、系统化地收集整理病人资料并对其做出判断，是护理程序进行的依据。评估不全面、不正确，可能导致错误的诊断和计划，也无法实现预期目标。通过将程序的信息化，很大程度上避免了评估的片面或错误，护理的专业化水平得到了进一步的发展。

3.2 护理诊断 护理诊断是护理程序的核心，是制定护理计划的依据，是护理人员根据评估的结果为病人制定的治疗性诊断，确定病人护理问题。护理诊断的主要工作要求护理人员归纳、总结临床上使用的护理诊断，建立标准化、规范化、专业化术语，并根据评估的疾病类别设定相应的护理诊断内容。在完成对病人的护理诊断后，还应定期评价护理治疗效果，再以此制定护理计划。

3.3 护理计划 针对病人的疾病类型，建立相应的护理计划类别，计划的内容主要包括护理级别、病情观察、基础护理、术前护理、术后护理、心理护理、执行医嘱、健康教育、对症护理、功能锻炼等［1］。可建立公用计划模块和个性化计划模块。公用计划模块就是建立公用类别，可归纳总结临床上应用的护理计划，进一步将其提炼［2］，建立规范化、标准化、专业化的护理计划词典，建立多种公用计划套餐，护理人员可根据病人情况选择相应的套餐，不仅方便，且效率大大提高。在公用计划的基础上，还应该视病人具体情况制定相应的个性化计划。建立好上述两大模块的护理计划后，还应设定每一计划的执行时间、执行频次、停止时间等。

3.4 护理措施 护理措施是为达到预定目标所执行的具体内容，是护理计划的执行过程。将护理计划通过表格的形式清晰显示护理措施执行前后的记录，方便护理人员记录护理过程和结果，避免资料的重复录入，特别对于每一项措施的执行情况应详细清晰的标记，可用不同颜色将其分辨开，绿色表示执行，红色表示还未执行。系统的运行使护理人员的执行任务清楚明了，清晰的显示护理人员必须在什么时间执行什么措施，也为管理人员视察护理人员执行护理的情况和结果。

3.5 效果评价 效果评价是对前面护理措施的结果进行评价，同时应根据评价结果适时调整，以求达到较为满意的效果。

护理程序的五大步骤是相互重叠、相互影响的，而不是截然分开的。每个步骤都需按逻辑顺序执行，它们之间是相互联系又相互独立的，是一个动态的过程。

4 讨论

临床护理程序信息化提高了护理人员对病人相关内容判断的准确率及病人需求的识别率，护理问题的识别率也由原来的65.79%提高到了86.99%。护理评估信息化的应用使之前简单、不准确的护理评估得以解决，更加准确的为下一步的诊断和计划提供参考和依据。

临床护理程序的信息化，各个步骤均可通过不同的疾病、不同的护理对象设定多种计划模板、评估模板及各种字典来满足需求，增加了程序运行的通用性和灵活性，为护理人员使用技能执行工作提供了详细框架，特别对于年轻护士，在该系统的指导下，也能很快掌握护理过程和整体内容，保证提供高质量、高素质的护理服务。临床护理程序信息化使临床护理工作实现电子化，使护理资料得到更好地保存，有利于将来数据的挖掘和利用，使护理管理水平得到进一步的提高。面对护理专业化水平要求越来越高的医疗机构，具有很大的推动作用。总之，临床护理程序的信息化，帮助护理人员完成了有根据、有目标的、系统化的、动态的护理过程，实现了护理过程的智能决策化，推动了护理的专业化发展［3］，与护理专业化发展呈正相关关系。

［1］ 周渝霞，顾风军，田如意，等.临床护理程序信息系统研究与设计［J］.中国数字医学，2010，12:52 －54.

［2］ 钱桂香.护理信息化建设现状与发展趋势［J］.中国护理管理，2008，8(12):16 －18.

［3］ 索 霞.今后五年我国护理管理的发展趋势［J］.临床医药实践杂志，2008，17(3):222 －224.