PICC置管患者引起导管相关性血流感染的外源因素探究

李 莉 王亚秋 李淑霞 雷 琤 王桂华 李 硕

在卫生部新出台的《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》中，对预防导管相关性血流感染的重要性提到了很大的一个高度，因此以研究探讨导管相关性血流感染的各种因素为目的来指导临床护理工作更为重要。随着科学技术的发展，中心静脉导管在临床广泛引用，因此引起的导管相关血流感染已占据目前院内感染65%。它不仅加重患者的痛苦、延长住院时间、增加住院费用、消耗更多的医疗资源，甚至造成患者的高病死率。对于医院来说，则增加了医护人员的工作量、降低了病床的周转率，且有可能使医院面临医疗纠纷［1］。

1 一般资料

选取2011年7～10月入住我院行PICC置管术、符合美国疾病预防控制中心2002年版导管相关性血流感染诊断标准［2］的300例患者，男216例，女84例。平均年龄56岁。其中急、危重患者87例，胃癌患者33例，乳腺癌患者45例，肺癌患者42例，直肠癌患者30例，其他患者63例。均在30个导管日内进行有效化学药物治疗。30个导管日内，患者均在有效治疗内拔除PICC置管，其中出现导管堵塞者10例，出现CRBSI的全身症状者6例。

2 引起CRBSI相关因素探讨

2.1 CRBSI病原菌的常见来源与途径 最普遍的途径是穿刺点皮肤的病原菌进入导管隧道并定植，造成长期留置导管腔内细菌定植［3］;其次是其他感染灶病原菌经血流传至导管。当机体免疫功能下降，有菌输注、护理不当时容易造成患者CRBSI;CRBSI还受患者自身情况(疾病类型和严重程度)、导管置入时机(选择性或紧急置管)的影响。导致CRBSI的另一个重要决定因素是导管材料性质和感染病原菌的毒力。聚乙烯和聚氯乙烯材料的导管比特氟伦、硅胶、聚亚安脂材料的导管更容易造成细菌定植和继发感染［4］。

2.2 相关外源因素

2.2.1 无针输液接头 为了提高护理工作者的安全性和减少血源性暴露［5］，无针接头被广泛引入到医疗系统。在我科应用的三种输液接头:分隔膜输液接头、机械阀输液接头(无针正压接头等)、肝素帽接头。尽管无针正压接头显示出能够降低针刺损伤的风险性［6，7］，但是原发性血流感染率升高与之相关的报道出现后，我们质疑无针正压接头的益处［8－11］。2002年疾病控制中心报道，在遵循制造商的指导下应用无针接头，并不会切实影响血流感染的发生率［12］。另外，Shilling等［13］提及，与简单结构的接头相比，无针正压接头与导管堵管更为相关，同时有感染率增高的倾向。在我科对三种接头在使用过程中经过对比研究的探索以及追踪考证，亦得到相近结论，因此，在PICC患者的无针输液接头的选取以及管理，将对产生CRBSI有着一定的影响。

2.2.2 消毒用物以及消毒手法 碘酊是最常用的皮肤消毒剂。但研究显示［14］，采用2%氯乙定更能有效地降低CRBSI。正确的手卫生以及合适的消毒手法及消毒用物也可降低CRBSI的发生，通过研究及实践发现，消毒面积的增大以及力度和手法的不同在消毒效果上有着一定差异，使用棉片摩擦消毒效果优于棉棒的涂抹消毒。

2.2.3 最大无菌屏障 帽子:一定是把所有的头发都能遮住的帽子。头发长的女同志不能戴外科圆帽，因为头发易掉出来，应戴浴帽式的无菌帽。口罩:要戴外科口罩(带有金属条，能夹住鼻部)。手套:应用无粉尘的手套，腕部能与隔离衣交叉10 cm。不应穿白衣，应穿隔离衣式的无菌衣。患者应带口罩、帽子。铺无菌单时，应遮盖患者全身，不宜过小。

3 CRBSI相关预防管理措施

3.1 加强护理人员教育 研究显示，开办有关穿刺技术及感染控制的培训课程可以使CRBSI发生率下降28%［15］。我院重视PICC人才梯队的建设，定期进行培训及相关新知识、新发展的介绍及提高，增强了护士的基本理论知识及风险防范意识。

3.2 加强专业人员的培训与普及 我院着力培养PICC专业护士，成立静脉输液小组提高静脉置管穿刺技术，从置管成功至拔除置管，均由通过培训及资格认证的静脉输液小组护士进行维护及管理。

3.3 加强对患者的健康教育力度 通过各种形式的健康教育增加患者对PICC知识的了解，减少发生CRBSI的危险;制定详细的PICC出院指导可有效降低各种并发症和感染的发生，保证导管合理留置;同时加强健康教育的持续性，持续的对患者或家属实施教育，可提高其依从性及关注度。

3.4 充分发挥质量控制监督组的作用 质控组由年资较高的静脉输液小组护理人员组成，严抓PICC操作的每一环节，定期检查监督。强化细节质量控制，通过持续质量改进预防CRBSI的发生，提高护理质量［16］。

3.5 建立PICC资料库 建立PICC资料统计库，制订详细的管理规范、标准的操作流程等，便于总结经验，有效控制，加强管理，提高预见性及规范性。

综上所述，PICC置管由经过专门培训并合格的静脉输液小组护士按标准化程序进行，在置管成功后严格无菌操作，标准化、规范化的维护PICC导管。关注细节并重视外源因素对CRBSI的影响，加强人员培训，提高护理质量，将是最大化降低CRBSI发生率的有效措施。

［1］ 林金丝，黄忠智，许诗典，等.加护中心住院病患使用相关导管引起的院内感染调查［J］.感染控制杂志，2001，11(1):1－3.

［2］ Naomi PO，Mary AE，Patchen D，et al.Guidelines for the preventiong of intravascular catheter － related infections［J］.MMWR，2002，51(10):4 －29.

［3］ 徐雅萍，周 光，钟延法，等.导管相关性血行感染的病原菌分析［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(9):1015.

［4］ 陈旭霞，尹维佳，李俊英.中心静脉导管置入致血流感染的相关因素与预防策略［J］.西部医学，2009，21(4):676－678.

［5］ Occupational Safety and Health Administration(OSHA).Occupational exposure to bloodborne pathogens － OSHA.Final rule［J］.Federal Register，1991，56(235):64004 － 64182.

［6］ Lawrence LW，Delclos GL，Felknor SA，et al.The ettectiveness of a neddleless instravenous connection system:an assessment by injury rate and user satisfaction［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1997，18(3):175－182.

［7］ Mendelson MH，Short LJ，Schechter CB，et al.Study of a needleless intermittent instravenous acess system for peripheral infusions:analysis of staff，patient，and institutional outcomes［J］.Infect control Hosp Epidemiol，1998，19(16):401 － 406.

［8］ Do AN，Ray BJ，Banerjee SN，et al.Bloodsteam infection associated with needleless device use and the importance of infection－control practices in the home health care setting［J］.J Infect Dis，1999，179(2):442－448.

［9］ Kellerman S，Shay DK，Howard J，et al.Bloodstream infections in home infusion patients:the influence of race and needleless instravascular access devices［J］.J Pediatr，1996，129(5):711 －717.

［10］ Danzig LE，Short LJ，Collins K，et al.Bloodstream infections associated with a nedleless instravenous infusion system in patients receiving home infusion therapy［J］.JAMA，1995，273(33):1862 －1864.

［11］ Cookson ST，Ihrig M，O'Mara EM，et al.Increased bloodstream infection rates in surgical patients associated with variationgs from recommended use and care following implementation of a needleless device［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1998，19(1):23 －27.

［12］ O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of instravascular catheter－ related infections［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2002，23(12):759 －769.

［13］ Schillling S.Doellman D，Hutchinson N，et al.The impact of nedleless connector decive design on central cenous catheter occlusion in children:a prospective，controlled trial［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2006，30(2):85 － 90.

［14］ 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理志，2009，44(10):890.

［15］ Lynn CH.Keepingc central line infection at bay［J］.Nursing，2006，36(4):58 －75.

［16］ 李亚玲，李 娟，蔡 鹏，等.持续质量改进在管道专项护理质量控制中的应用及效果评价［J］.中国实用护理杂志，2006，22(3A):67－68.