循证护理在糖尿病饮食治疗中的应用现状

胡夏云

循证护理(evidence－based nursing，EBN)又称实证护理，其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。”［1］

美国糖尿病协会指出，合理饮食可维持正常体重，恢复或部分恢复胰岛素分泌功能［2］。循证护理在糖尿病病人饮食治疗中的应用，为病人提供有效、合理、经济的饮食治疗，能有效地控制和稳定血糖，减轻胰岛B细胞负担，减少了糖尿病并发症的发生和发展，现综述如下。

1 循证方法

掌握循证护理应用的四个步骤:(1)提出循证问题，即对病人健康最重要、影响最大的护理问题。(2)循证支持，即根据糖尿病饮食问题系统的查阅有关糖尿病饮食管理进展情况文献，制定相应的饮食计划。(3)循证观察，即了解病人对疾病的掌握情况，便于确定个体化饮食治疗方案。(4)循证应用，即在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，将有效的、适用的、与病人意愿和实际情况相符合的措施应用于临床，改变以往传统和错误的饮食习惯、行为，为病人量身定制护理措施，提供带有个性特征的护理服务，达到规范化与个体化的最佳结合，真正体现以人为本的服务精神。

2 糖尿病饮食应用现状

2.1 多元的糖尿病饮食治疗方法

2.1.1 糖尿病饮食疗法的原则 饮食疗法的原则是对摄取的总热量进行严格限制，合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养素，碳水化合物占总热量的60% ～65%，蛋白质占总热量的15% ～20%，脂肪占总热量的20% ～25%，适当补充维生素、无机盐和食物纤维等物质，以减轻胰岛负荷，纠正代谢紊乱，维持标准体重和生活能力。

2.1.2 抗氧化剂在糖尿病饮食治疗中的作用 胡萝卜素在体内可转化成维生素A，有较好的抗氧自由基功能。维生素E是一种脂溶性抗氧化维生素，有保护胡萝卜素免于被氧化的作用。维生素C是一种重要的水溶性抗氧化剂，与胡萝卜素及维生素E具有协同作用。锌是具有抗氧化作用的一种微量元素，它能通过稳定细胞膜的结构，减少内源性氧自由基的产生等发挥抗氧化功能。硒是谷胱甘肽过氧化酶的重要成分，后者有清除氧自由基的作用。B族维生素可营养神经，改善微循环。

2.1.3 血糖生成指数(GI)法 GI值受多方面因素影响，如(1)食物的种类。如豆类，其细胞壁形成坚硬屏障，能抵抗消化酶的作用，不易被消化，所以GI值低。(2)成熟度。未烹饪的生食物中的淀粉颗粒紧密，难以消化，GI值低。(3)淀粉结构和含量。食物中的支链淀粉含量高，如荞麦其消化率低，GI值低。(4)加工制作方法。使食物易于消化吸收的加工工艺会使食物的GI升高。(5)食物成分。膳食纤维、蛋白质、脂肪等食物成分均会对GI产生一定的影响，例如食物中非淀粉多糖、抗性淀粉等化合物的含量高时，GI值低;可溶性纤维(如果胶和瓜尔豆)能降低食物GI值。按照血糖生成指数可以把食物分成三类:低GI值食物是指GI值指数小于55;高GI值食物是指GI值大于75;GI在55～75之间的食物为中等GI值食物。

2.1.4 血糖负荷(glycemic load，GL)方法 GL=GI×食物中碳水化合物克数。GL将摄入碳水化合物质量和数量结合起来，以估计膳食总的血糖效应。GI和GL相结合选择搭配膳食，是糖尿病饮食最科学合理和人性化的搭配方案，Willett等报道，用GL比用GI、总碳水化物等指标更能反映出空腹甘油三酯的变化［3］。哈佛的“护士健康研究”和“卫生专业人士研究”两项大规模的流行病学调查，均有证据支持GL偏高与2型糖尿病的发生有关［4］。

2.2 糖尿病合并症的饮食治疗

2.2.1 糖尿病合并结核病的饮食 以“肺结核、糖尿病、营养、健康教育、饮食”为关键词，在中国期刊全文数据库中进行检索，符合要求、设计合理的文献共26篇。评价为一级8篇，二级2篇，三级4篇，四级10篇，五级2篇。结果:(1)两病并存应适当放宽饮食限制。(2)首选优质蛋白、高纤维素、高维生素的蔬果及乳类制品。(3)禁止食用或限制食用对结核病并存糖尿病病情及治疗有负面影响的食物。(4)对自控能力差或饮食习惯不良的病人，要根据病人的实际情况和接受能力，进行循环互动式健康教育。为糖尿病合并肺结核病人的饮食问题提供科学的护理干预，并注意结合病人的个体差异实施，从而提高糖尿病并存结核病病人的治疗效果和生存质量。

2.2.2 糖尿病肾病(DN)的饮食干预 当糖尿病并发肾病时，脂代谢紊乱，血脂水平升高，加速了肾动脉硬化的发生和发展，必须严格控制脂肪的摄入量，一般以每公斤标准体重0.69给予，且以不含饱和脂肪酸的植物油为主，尽量不食用动物性脂肪［5］。可用山药、芋头等含淀粉高的食物代替主食，既可补充热量，又不含蛋白质，不会加重肾脏负担［6］。

DN透析病人由于透析时丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，蛋白质摄入量一般以每日1.2～1.5 g·kg－1·d－1左右为宜，并应选择50%以上的高生物价蛋白食物，如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等［7，8］。DN适当限制钾的摄入。因为糖尿病肾病极易出现酸中毒和高钾血症，一旦出现，将诱发心律不齐和肝昏迷［9］。此外，重视饮食的高钙低磷，因肾脏损害时维生素D的合成能力减退，影响钙的吸收。

2.2.3 糖尿病性胃轻瘫(DGP)的饮食护理 为了促进胃排空，糖尿病性胃轻瘫病人应以少食多餐为主，将每日3餐分为5～6餐。张士清［10］研究认为，胃排空率≤60%的病人应在胰岛素注射后10～15 min内进食，胃排空率为61% ～70%的病人在16～20 min内进食，胃排空率为71% ～80%者在21～25 min内进食，胃排空率为81% ～90%者在26～30 min内进食。沈春瑾等［11］研究发现，餐前不同时间注射胰岛素对餐后血糖作用不同，以餐前10 min注射胰岛素时对餐后各时段血糖影响最大(P＜0.05)，说明对胃排空延迟者宜在餐前10～15 min注射胰岛素。

2.2.4 糖尿病合并冠心病病人的饮食治疗 饮食治疗的目的是协助降糖药物维持正常的血糖和合理的体重，达到理想的血脂水平，降低高血压，有效控制冠心病危险因素。理想的代谢控制状态，能有效地预防糖尿病病人继发冠心病的发生［12］。饮食治疗的关键是控制总热量及合理分配糖、蛋白质、脂肪的比例，影响血糖升高的因素主要在于总热量的摄入［13］。限制蛋白质和脂肪摄入量的病人，糖类的热卡比例较高，反之则低，并不设定明确限制范围。水果和牛奶比大多数淀粉具有更低的升血糖效应［14］，但过多蔗糖、果糖摄入可能对血脂有不利影响［15］。可选用甜味剂来满足对甜食的需求，如新型人工合成的甜味剂纽特健康糖等。

2.3 妊娠期糖尿病(GDM)饮食治疗 约80%左右的GDM可通过调节饮食使血糖维持在理想水平［16］。理想的GDM饮食，既能提供妊娠的热能和营养，也不会引起饥饿性的酮体产生，或影响胎儿发育。食物热量分配:按孕前标准体重计算每日所需要的总热量［17］。

近来有些研究报道，孕前和孕期的饮食摄入与GDM的发病有一定关系。(1)高热量高脂肪饮食，尤其是饱和脂肪酸的摄入，不仅有降低糖耐量、增加胰岛素抵抗的作用，还具有增加孕前和孕期的体质量的作用。(2)饮食中的膳食纤维，尤其是从谷物和水果中摄入的纤维对GDM的发病也产生了影响。有研究表明，每天增加10 g总膳食纤维，可以减少26%的GDM风险，每天增加5 g谷物膳食纤维，可减少23%，每天增加5 g水果，将减少26%的GDM发病风险。(3)水果中的维生素C也可减少GDM的发病风险［18］。低维生素C摄入和低血中抗坏血酸水平是GDM的危险因素。(4)高升糖指数的食物可以使胰岛素细胞功能代偿性下降，导致糖代谢异常。

2.4 儿童糖尿病饮食管理 王祝芳等［19］指出，糖尿病患儿的营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健康儿童相似。饮食中摄入适当碳水化合物可改善糖耐量，提高胰岛素敏感性。但过高可升高血糖而增加胰岛负担，太低容易引起脂肪过度分解，导致酮症酸中毒，应严格控制碳水化合物的质量。选用复杂碳水化合物含量高(即血糖生成指数低)的食物，如荞麦面、莜麦面、二合面(玉米面和黄豆面)、三合面(玉米面、黄豆面和白面)等。依据患儿的年龄、身高、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时饮食习惯等情况，制定个体化饮食。

综上所述，糖尿病饮食治疗原则既要控制碳水化合物总能量，还要考虑食物的升糖指数，烹调和加工方式，以及个体差异和特殊情况。运用循证护理方法，在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，将有效的、适用的、与病人意愿和实际情况相符合的措施应用于临床，改变以往传统和错误的饮食习惯、行为，为病人量身定制护理措施，提供带有个性特征的护理服务，达到规范化与个体化的最佳结合，真正体现以人为本的服务精神。

［1］ 林 媛，蒲 莉，鲁 旖.循证护理资料的检索及临床应用［J］.国外医学护理学分册，2002，21(6):250－252.

［2］ Samaha FF，Iqbal N，Seshadri P，et al.A low －carbohydrate as compared with a low － fat diet in severe obesity［J］.N Engl J Med，2003，348(21):2074 －2081.

［3］ Willett W，Manson J，Liu S.Glycemic index，glycemic load，and risk of type 2 diabetes［J］.Am J Clin Nutr，2002，76(1):274 － 280.

［4］ Liu S.Intake of refined carbohydrates and whole grain foods in relation to risk of type 2 diabetes mellitus amd coronary heart disease［J］.J Am Coll Nutr，2002，21(4):298 － 306.

［5］ 罗春娥，张锦龙，梁毅玲.早期糖尿病肾病低脂饮食的护理干预［J］.黑龙江医药，2007，20(6):661 －662.

［6］ 任根梅.糖尿病肾病饮食疗法新进展［J］.中国实用医药，2009，4(11):253－254.

［7］ 刘翠莲，王 喻.糖尿病肾病行腹膜透析病人的饮食及营养指导［J］.中国医药指南，2008，6(2):222.

［8］ 黄晓丹，庄妙华，谢叶丽，等.糖尿病肾病病人血液透析的护理［J］.现代临床护理，2009，8(4):27 －29.

［9］ 金世任，潘翠柳，刘淑梅.浅谈糖尿病肾病的饮食指导［J］.吉林医学，2010，31(2):260 －261.

［10］ 张士清.糖尿病胃轻瘫病人的饮食护理［J］.齐鲁护理杂志，2003，9(5):597 －598.

［11］ 沈春瑾，魏剑芬，石哲群.2型糖尿病合并胃轻瘫病人与注射胰岛素时间的相关性分析［J］.护士进修杂志，2007，22(15):1375－1376.

［12］ 莫永珍.糖尿病病人的饮食治疗和教育［J］.中华护理杂志，2006，41(5):477.

［13］ 宋煜炜，李英娥.膳食营养、生活方式与糖尿病［J］.中国行为医学科学，2003，12(5):597.

［14］ 周逸丹，谷 卫.糖尿病饮食治疗现状［J］.浙江医学，2001，23(3):188.

［15］ 张片红，张爱珍.糖尿病营养治疗进展［J］.浙江预防医学，2003，15(6):57.

［16］ 罗红敏.饮食控制在妊娠期糖尿病中的作用［J］.护理实践与研究，2008，5(4):44 －45.

［17］ 刘 阳.糖尿病孕妇的护理［J］.中国社区医师，2006，8(11):85.

［18］ 向光大.维生索C对2型糖尿病病人血管内皮功能的影响［J］.医药导报，2006，25(10):1010 －1012.

［19］ 王祝芳，彭雪金，林春灵.对儿童糖尿病患者的护理［J］.中国病案，2007，8(4):48 －49.