Orem自护理论在乳腺癌患者护理中的应用现状

张小青

Orem自护理论是美国著名的护理理论学家多萝西亚·E·奥瑞姆(Dorothea Elizabeth Orem)在1971年出版的《护理:实践的概念》(Nursing:Concepts of Practice)中提出的。她认为个人应对与其健康相关的自我护理(照顾)负责，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾的能力，以增进健康，提高生命质量。在我国，自我护理是由吕式瑗教授将其作为护理程序的主要学说于1983年介绍给护理界的［1］。近年来，乳腺癌发病率逐年上升，Orem自护理论在乳腺癌护理中的应用日益增加，现将其应用现状做一综述。

1 乳腺癌的现状

在欧美和日本乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的第一位［2，3］。我国乳腺癌仅次于子宫颈癌居于女性恶性肿瘤的第二位，随着乳腺癌易感因素(乳腺癌家族史、高龄初产、未婚、不育等)的增加，预计乳腺癌在不远的将来也将取代子宫颈癌而居于第一位［4］。目前，对乳腺癌的治疗采取以根治性手术为主，同时辅以化学治疗、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。由于乳腺癌手术范围较大，加上制动及手术粘连的原因，约有1/3的术后患者出现肩关节功能障碍、上肢淋巴水肿等并发症［5］。患者术后将面临身体缺陷及家庭、社会等诸多问题，都将对患者产生巨大的负面影响，造成其生活质量降低［6］。除此之外，术前的焦虑紧张，放疗、化疗的副作用等会给患者带来一定的心理压力。

2 Orem自护理论的理论框架

Orem的自护理论主要由自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论组成。其中，自护缺陷理论是该理论的核心理论。存在与健康有关的自护能力缺陷是确定患者需要专业护理的标准。此外，Orem还提出了3个护理系统:全补偿系统、部分补偿系统、辅助－教育系统。在运用这3种系统时应持发展、开放的观点，充分估计患者的自护能力，判断患者的治疗性自护需要，然后根据不同的病程阶段选择与之相适应的护理系统，切忌将这3个系统视为静态的、彼此孤立的［7］。

3 Orem自护理论在乳腺癌护理中的应用

3.1 Orem自护理论在国外乳腺癌护理中的应用 通过查阅英文文献发现，在乳腺癌患者护理方面，国外主要将Orem自护理论应用于乳腺癌患者化疗、放疗，以及给患者提供疾病信息的支持。通过应用Orem自护理论进行护理干预，可以提高正在进行放疗的乳腺癌患者的应对能力［8］，将对药物化疗患者的副作用和生活质量［9］产生影响。有关调查显示，乳腺癌患者及其家属对于乳腺癌相关知识的缺乏将影响临床护理和护理研究［10］。护士给罹患乳腺癌的患者提供化疗作用的相关信息，会提高患者的独立性［11］。Orem的自理缺陷理论中指出，作为护士，我们有责任帮助患者维持活动与休息之间的平衡。通过自我护理过程和潜在的护理活动来满足患者的自我护理需求，从而帮助患者克服自理缺陷，主要体现在生理活动、睡眠管理和缓解压力中［12］。

3.2 Orem自护理论在我国乳腺癌护理中的应用

3.2.1 Orem自护理论在乳腺癌患者化疗、放疗护理中的应用 根据患者的自理能力，针对患者由化疗带来的不同的护理问题，如知识缺乏、焦虑、营养失调等，运用部分补偿系统、辅助教育系统给患者提供相关知识和护理措施。通过这些护理措施的实施，减轻了乳腺癌患者化疗的毒性反应，缓解了术后患者化疗期间的焦虑心理［13］，改善了化疗患者的疲乏症状［14］。

3.2.2 Orem自护理论在乳腺癌患者手术护理中的应用Orem自护理论在乳腺癌手术患者中的应用主要是通过指导患者学习了解Orem自理理念，理解人的自理是自尊的需要，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾能力。王蕾等［15］提出了具体的方法，即应用Orem自理模式评估患者的自理能力，采取不同的护理系统进行护理。首先进行客观评估，主要包括意识状态、生命体征、机体耐受能力、洗漱、营养、排泄、个人卫生、活动及接受能力等，找出患者存在的自理问题。根据评估的结果和患者存在的自理能力，依据3个护理系统即完全补偿系统、部分补偿系统和辅助教育系统满足患者的自理需求。

3.2.2.1 完全补偿系统 常见于术后6 h内，此期患者处于全麻未清醒状态，暂时丧失自理能力。因此，所有自理需要完全由护士来完成。此阶段，护士应该给予患者心电监护，持续吸氧，密切观察患者生命体征的变化、切口出血的情况，将引流管妥善固定并保持通畅，同时做好必要的生活护理。遵医嘱给予对症的补液治疗，满足患者的生理需要。同时，为了促进静脉淋巴回流，减轻肿胀，需加强患侧上肢的护理，将其患侧上肢抬高30°，禁止在患侧肢体测血压、静脉输液，并对患侧上肢进行向心性按摩，每次5 min，1次/h，以促进局部血液循环，为下一步的自护活动奠定基础［16］。

3.2.2.2 部分补偿系统 乳腺癌患者在术前、术后麻醉清醒的情况下，具有一定的自理能力，此时，护士应结合患者的具体情况应用部分补偿系统对其进行护理。

手术前，乳腺癌患者主要存在缺乏乳腺癌手术相关知识，对手术的担心、害怕等护理问题。因此，术前护理主要包含两个方面的内容。首先是心理护理，护士应主动与患者交流，认真倾听患者的感受，对其提出的疑问及时给予回应、解答。充分告知患者及家属，随着医学的发展，乳腺癌并非不治之症，术后可以通过乳房重建或佩戴义乳、文胸等维持形体美，不会影响社交活动。还可介绍成功的病例，安排同病种的病友与其交流，帮助其以最佳的状态进行手术;其次是饮食指导，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物，忌高脂肪饮食及豆类食品，因此类食物含有雌激素，与乳腺癌的发生有一定的关系。此外，为了防止术后出现肺部感染等并发症，术前护士应教会患者深呼吸和有效咳嗽、排痰的方法。术前充分的健康宣教能使患者获得与疾病治疗相关的知识，增强患者战胜疾病的信心。

麻醉清醒后的乳腺癌患者处于恢复阶段，此时护士应注意患者肢体功能的康复锻炼。患者生命体征平稳后，协助其取半卧位，抬高制动其患侧上肢，并垫以舒适的软枕;密切观察切口敷料渗血、渗液情况;通过给患者提供舒适的环境、微笑服务等减轻患者的疼痛，教会患者采用音乐疗法等转移对疼痛的注意，必要时可遵医嘱使用止痛剂;注意保持引流管的通畅，防止引流管扭曲受压，并详细记录引流液的色、质、量，可以教会患者观察引流量，让其积极主动地参与到机体恢复的过程中来，提高其配合治疗和护理的积极性。由于乳腺癌手术的范围较大，术后易出现肩关节功能障碍、上肢淋巴水肿等并发症，术后适时地进行患肢功能锻炼是有必要的，但是由于病情限制导致患者术后自理能力不足，此期以护士辅助完成自理需要为主。护士应鼓励患者及其家属共同制定护理计划，进行康复指导和心理护理，协助实施护理措施，帮助患者尽早恢复生理功能，并尽快掌握康复功能锻炼的程序。在这个过程中，为了预防深静脉血栓形成、促进血液循环，应于术后6 h鼓励患者开始床上活动，也可行双下肢气压泵治疗。术后麻醉清醒6 h后，患者的血压已基本平稳，这时护士应帮助患者建立稳定期可以进行适度活动的观念，结合患者具体情况制订运动方案，指导患者进行乳腺癌术后有氧康复操第1套的锻炼。同时，可以配合中医经络按摩，通过肌肉的舒缩运动，促进淋巴和血液回流，预防水肿，缓解颈、肩、背部不适，促进切口愈合，为患者早期下床活动打下基础。按照循序渐进的原则，术后4 d，可以开始协助患者进行有氧健肢训练。患者拔除引流管后3 d，指导患者进行有氧康复操第2套的锻炼，主要运用助力运动，通过动力性练习和静力性练习的结合，逐步使患者腋部、胸部粘连纤维组织得到松解，锻炼时间和次数以肢体无疲劳和其它不适为度，开始幅度不宜过大，在小幅度范围内逐步增加肩关节活动度，强化各组织肌群力量，逐步加大活动范围，进行肩关节外展、上肢抬高活动，促进患侧上肢功能恢复［17］。

3.2.2.3 辅助教育系统 在疾病的各个阶段，患者都有特定的不同程度的知识缺乏［18］。患者刚入院时，由于突然进入一个完全陌生的环境，会出现焦虑、恐惧、不安全感等不良情绪，并产生一种短暂性失去自理能力的感觉，表现为“病人角色强化”［19］。此时，我们应该依据Orem自理模式为患者提供辅助教育系统以满足其需要。在患者入院后，护理人员应该热情接待患者，给患者及家属介绍病区环境、主管医师、护士等基本情况;对患者的年龄、文化程度、性格、对疾病相关知识了解、家庭经济状况等各方面进行评估，这个过程中应注意多与患者交流，了解患者的内心世界，准确地判断其自理能力，为制定可行的护理计划提供依据;同时，为了增强患者治疗疾病的信心，给患者讲解入院后各种检查的目的、意义及必要性。

恢复期及出院指导阶段应强化患者的自我保健意识，最大限度地激发患者潜能，帮助患者提高自我护理能力。鼓励患者保持乐观情绪，加强饮食调理，适当参加体力活动，注意劳逸结合。做好患者的健康宣教，告知患者:遵照医嘱，坚持放疗或化疗，5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发;半年内不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染的发生;坚持患肢功能锻炼，避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体;将医院专家门诊的时间和地址告诉患者及家属，定期到医院复查，如有不适随时就诊。同时，护士应教会患者在每次月经结束后3～7 d进行乳房自我检查。对出院患者进行电话跟踪随访，通过信息互动，及时了解患者出院后的饮食、休息、活动、睡眠、服药等情况，并提醒患者复诊时间。有条件的医院，还可以指导患者自己建立个人治疗小档案，了解并记住化疗期间一些常规化验指标的正常值等。

研究显示，通过运用以上3种护理系统对乳腺癌手术患者进行护理，患者术后第一次下床活动的时间提前，焦虑抑郁情绪的出现减少，同时患者术后14 d的患肢功能(患肢能梳头洗脸，患肢能越过头顶摸对侧耳廓)的恢复状况得到了提高。有文献报道，术后尽早开始科学有效的患肢功能康复训练对于乳腺癌术后患肢功能恢复具有重要的意义［20］。此外，患者的舒适度、护理满意度有所提高，患者头晕、患侧上肢肿胀、皮瓣积液、皮瓣坏死、压疮发生减少［21］。

4 小结

现代护理学是以患者为中心的整体护理，护理人员的职责就是全方位地关爱每一位患者的健康状况，满足健康需求，提高生存质量［22］。传统的护理方法是患者被动接受治疗护理，而不是主动参与健康决策和促进自我护理［23］，这不利于患者健康状态和自理能力的恢复，更不利于患者回归家庭和社会。Orem自护理论是根据乳腺癌患者的自理能力，采用不同的补偿教育系统进行护理，满足患者的自护需要，尤其是补偿系统和辅助教育系统。在这个过程中，通过护理人员耐心地引导、鼓励、教育与帮助，可以充分调动患者及家属的积极性，在较大程度上实现了自我护理需求，使患者从被动接受护理转变为主动参与护理，充分体现了护理的重点是恢复患者的自我照顾能力的特性。因此，今后将Orem自护理论更全面的运用到乳腺癌护理工作中将是乳腺癌护理事业发展的必然趋势。

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