急性呼吸窘迫综合征患者静脉用药过程中护理危险因素评估及对策

王 霞

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由于心源性以外的肺内或肺外多种原因所致的一种急性进行性缺氧性呼吸衰竭，是一种炎性综合征，常可引发或合并多器官功能障碍。其突出的临床征象为急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿。ARDS病情及治疗复杂，机械通气保护性肺通气策略在ARDS治疗方面具有十分重要的作用。机械通气是治疗ARDS的有效手段，药物治疗也取得了一定的进展。本文是基于ARDS静脉用药护理过程中可能发生的不利因素进行总结。我们认为在护理中应密切观察监测，及时对危险因素予以评估，适时确定需要采取的干预措施，努力减少某些并发症以及某种损害的可能性，最大限度地消除因护理技术操作带来的不良后果。

1 实施液体管理策略中护理危险因素评估及护理

1.1 液体管理策略 ARDS的特征是非心源性肺水肿，而实施液体管理的目的是减轻肺水肿。液体输入在肺换气严重受损的ARDS患者，维持合适的血管内容量，进而保证血流动力学稳定和重要脏器灌注是十分重要的。但给予过多的液体会加重肺水肿，进而损害气体交换［1］。肺水肿程度与ARDS预后呈正相关［2］。目前，液体管理是临床上治疗的难题。液体输入过多加重肺水肿，而过度的液体控制使血容量过低又有可能引起肺外器官的灌注不足而损伤，导致临床预后不良:权衡二者的平衡，是争论的热点。ARDS患者目前倾向于实施限制性液体管理。限制性液体管理策略是在保证组织器官灌注前提下，限制患者液体摄入量并通过利尿剂增加尿量，从而减轻间质水肿和肺水肿并达到液体负平衡，改善患者的氧合和减轻肺损伤。液体入量以50ml/kg最为常用。另外，ARDS患者液体种类选择晶体或胶体也存在着争议，因为低蛋白血症是诱发肺损伤的危险因素和导致危重患者预后不佳的原因之一，也是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素;并且胶体渗透压是决定毛细血管渗出和水肿严重程度的重要因素，所以对于低蛋白血症的ARDS患者，有必要输入人白蛋白或人工胶体。用量为白蛋白10～30 g/d，新鲜血浆200～600 ml/d，必要时按晶:胶2.5∶1 给予［3］。

1.2 肺水肿发生过程的护理危险因素

1.2.1 ARDS患者肺水肿发生过程的内在病理性危险因素ARDS是一种炎性综合征，特征性表现为组织受损后释放细胞因子和其他炎性成分，引起损伤部位炎症及白细胞聚集，发生炎症反应，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量水肿液，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿。其次，ARDS低蛋白血症使肺毛细血管通透性增高，血浆蛋白不同程度渗出，血浆胶体渗透压降低，组织渗透压增高而引起肺水肿。另外，患者全身因素对水平衡的影响，如伴有肾功能衰竭、心肌功能障碍、高血压等使液体移动障碍和肺水增加，肺水增加若不对液体平衡进行调整，会导致肺水肿。

1.2.2 ARDS患者肺水肿发生过程的外在危险因素 如前所述，ARDS患者肺水增加若不对液体平衡进行调整，或者输入液体过快过多会加重肺水肿。使用机械通气，如PEEP的应用可能进一步增加抗利尿激素的分泌，再加上心输出量下降，肾血流量减少，造成少尿、水潴留又可加重肺水肿［4］。

1.3 护理措施

1.3.1 一般情况监测 观察患者呼吸形态改变，常有呼吸困难、呼吸音异常，可闻及干啰音或哮鸣音，后期出现湿啰音，肺水肿因为呼吸道净化功能低下导致痰量增多，频繁咳嗽。密切观察痰液性质，泡沫样痰或浆液样痰提示肺水肿。痰液黏稠程度、量及其颜色可提示输液总量是否合理。肺水肿氧合能力降低应密切观察氧分压、饱和度、发绀等缺氧症状，经人工气道吸痰后、高浓度氧吸入时，脉搏氧饱和度下降或持续不升提示病情危重。观察选择呼吸机工作模式，也很有意义。保护性肺通气策略中应用高或中等高度的PEEP提高ARDS的救治成功率，选择最佳PEEP，可以使PaO2明显改善，同时对循环系统功能影响较小，并避免肺泡过度膨胀［5］。应注重观察PEEP应用效果，严密观察气道压力、血流动力学变化等，若血压下降明显，末梢循环不佳，尿量减少，应报告医师及时处理［6］。

1.3.2 液体管理的护理 遵医嘱准确实施液体治疗，应用液体输液泵控制，确保给药的连续性或准时性。准确计算每日出入液量，尿量是心排出量的直接体现，监测尿蛋白水平，白蛋白等胶体溶液联合速尿，有助于实现液体负平衡;监测乳酸及BE了解组织灌注情况;观察全身水肿情况，注意水肿的程度和部位，水肿的皮肤和组织应注意保护，用软枕抬高浮肿肢体，避免受伤和感染;每日同一时间同一工具测量体重;观察电解质各项检验指标，以免发生水电解质失衡，同时了解各系统功能，对液体平衡进行调整，

1.3.3 脉搏指示剂连续心排血量(PICCO)监测 密切血流动力学监测。ARDS液体管理中应保持较低的前负荷并能够维持足够的心输出量及氧运输量，较低的前负荷还可减少肺水的含量。PICCO应用于危重患者血流动力学监测、胸内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、每博量变异(SVV)等容量指标指导心脏前负荷，指导液体管理，被认为较CVP及肺动脉楔压(PAWP)能更好地反映心脏前负荷。PICCO对血管外肺水(EVLW)进行监测。EVLW可能是目前唯一能够在床边反映肺水肿动态变化的指标，大于7 ml/kg提示有肺水肿或液体量超负荷。EVLW对诊断肺水肿和指导液体治疗预后评价方面具有重要价值，但是受一些因素影响，如心排血量、机械通气等，要充分考虑误差。监测中应结合临床全面地分析趋势变化，及时调整心脏容量负荷与肺水肿之间的平衡。液体管理中“太干”和“太湿”都会增加风险，需要通过血流动力学监测对患者进行优化液体管理，使患者处于最佳容量状态［7］。护士应严密动态观察PICCO各数值指标，最大限度排除影响测量准确性的干扰因素，保持管腔通畅，各接头、传感器连接紧密，避免空气进入测压系统。PICCO温度探头连接及经中心静脉注入低温盐水时严格无菌操作，保持所有压力监测系统配件无菌，使用一次性压力套装，每日更换肝素盐水，协助医师定时实施PICCO监测校正，保证监测波形的准确性［8］。

2 影响静脉安全用药的护理危险因素评估及护理

ARDS的治疗应立足于预防。早期识别ARDS的征象，积极治疗原发病，给予抗菌药物和类固醇激素治疗控制感染，减少炎症反应;加强营养、镇静，血管活性药物抗休克，积极治疗并发症等。合理、准确、及时用药可提高疗效，但用药不当，不但药效降低，还可能出现不良反应，甚至引起药源性疾病。特别是静脉用药，药物直接进入血液循环稍有疏忽即可出现严重的不良反应［9］。

2.1 影响静脉安全用药的危险因素

2.1.1 静脉用药的副作用

2.1.1.1 抗菌药物与激素 严重感染既是引起ARDS的第一位高危因素，又是影响ARDS病死率的首要因素，因此，ARDS的治疗必须有效控制和预防各种感染。积极治疗原发病和抗感染可改善ARDS的预后。近年来随着抗菌药物广泛应用，抗菌药物不良反应随之增加，如常见皮疹、胃肠反应，精神神经系统出现烦躁、幻觉、听力损害和昏迷，肝肾功能及血液系统异常。糖皮质激素是针对ARDS的根本病因阻断和减少各种致病因素导致的肺部炎症反应，但关于ARDS激素治疗仍存在很多争议。目前多数研究显示激素对多数重症ARDS的治疗是必要的，但早期大剂量冲击治疗无益于ARDS预后。糖皮质激素治疗ARDS的剂量及时机一直是争论的焦点。糖皮质激素同时具有抑制免疫功能和延缓切口愈合、增加糖原异生和蛋白分解、促进胃酸分泌等作用，易发生急性胃黏膜病变、上消化道出血、真菌感染等不良反应，可产生严重的后果。

2.1.1.2 其他药物 (1)营养支持治疗。ARDS患者处于高代谢状态，能量消耗增多，ARDS患者后期会出现严重的营养不良、严重的免疫功能低下而并发全身性感染。中心静脉营养支持可提供完整充分的营养供给。但胃肠外营养支持会引起一系列代谢并发症如高血糖、高脂血症、肝胆系统并发症以及水电解质酸碱平衡失调等。(2)镇静剂的应用。合理的镇静可以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗，是保证患者安全舒适的基本环节。但是应用镇静剂后，机体的某些防御机能随之减退，从而导致一系列潜在并发症发生并危及生命。如果镇静过深会对循环产生影响，使心率变缓，血压有所下降，还会引起呼吸抑制。护士是与患者接触密切者之一，应充分掌握ARDS治疗用药目的及药物作用和副作用，加强用药监护。护士还是判断患者用药后效果及出现用药反应的最早观察者，如发现用药过程中患者有异常反应，要有强烈的责任感，不可疏忽，要密切观察，准确交班，积极采取应对措施。

2.1.2 静脉药物新用法存在的危险因素 ARDS病因及病情复杂，针对病情联合用药提高疗效扩大治疗范围，或者临床上原来经常使用的药物出现了新用法，取得了很好的疗效。但是针对这些新用法不良反应与配伍禁忌等信息介绍相对欠缺，用药不当可致药效降低、毒性增加和出现严重不良反应，甚至引起药源性疾病［9］。例如，盐酸氨溴索是一种传统而有效的呼吸系统常用药物，近年来大剂量在ARDS患者使用而产生的肺保护作用更得到了广泛重视。大剂量盐酸氨溴索可增强ARDS患者的抗氧化能力，减轻肺损伤，改善肺的呼吸功能［10］。但盐酸氨溴索pH 5.0，不能与pH＞6.3的其他溶液混合，因为pH增加会导致盐酸氨溴索游离碱沉淀，与头孢哌酮、呋塞米序贯注射时会出现白色浑浊。后者也是治疗ARDS的常用药物，因此共同使用时应密切关注。

2.1.3 静脉输液管路安排不当时存在的危险因素 ARDS使用血管活性药物可以提高和维持组织器官的灌注压，但药物过量会使血压急剧增高、心率加快，严重者出现室颤、心跳骤停。同样在镇静剂通路处静脉给药也会引起患者血流动力学的变化和抑制患者的呼吸状态，存在影响安全用药的危险因素。合理的输液安排与治疗效果具有一定相关性。应根据给药方案合理安排输液通路和正确的给药途径及适时的给药速度才能获得最佳疗效，避免发生不良反应。

2.2 用药安全相关护理措施 采取正确的给药途径，使用多种药物时认真查对药物配伍禁忌，密切观察患者用药后全身反应，特别是应用新药或药物新用法时要观察皮肤颜色是否发红，有无皮疹出现。最好单独使用一条通路，用药前后用盐水冲洗管道通路，刚开始使用时速度不宜过快。观察患者的生命体征，了解抗菌药物是否有效，感染是否控制。若应用糖皮质激素时应观察有无消化道大出血现象，应严密观察大便的颜色、性状，如有异常立即通知医师。严格执行医嘱，保证营养支持，实施静脉高营养时密切监测血糖，血糖高时静脉高营养与胰岛素同时泵入，以便随时调整和保证药效。评估患者的镇静程度，观察有无镇静过度而出现呼吸循环抑制情况。应用血管活性药物密切观察血流动力学变化，重视早期变化信息，更换血管活性药物时严格遵守操作流程，使用泵系统，设定双通道中继功能，保证血管活性药物不间断。ARDS不是一个独立的疾病，常可引发或合并多脏器功能障碍，如心力衰竭、心律失常等。ARDS伴有房颤的患者常因可达龙对心脏的影响使心率减慢、Q－T间期延长等，使用过程中患者心脏复律后心跳会突然减慢和血压下降，如未及时发现、立即停药和给予相应处理，后果十分严重。护理人员要不断学习新知识，及时与医师沟通，了解患者各项检查指标，了解各系统状况，有利于有目的、有重点地监测。

3 小结

ARDS预后与其原发病严重程度有关，积极控制原发病是遏止ARDS发展的必要措施。由于ARDS起病急，进展快，常可导致原发疾病的严重化、复杂化，明显增加病死率，因此应密切监测病情变化。静脉安全用药是影响治疗效果的关键因素之一。用药护理中应早期识别危险因素，积极采取有效的护理措施，降低风险的发生，为医疗提供严谨可靠的依据，为患者提供周密细致安全的护理。另外，ARDS治疗中应用具有免疫调节发挥抗炎作用、抗血栓改善微循环作用、抗氧化治疗作用等药物，其疗效取得了较好的效果，但尚需进一步研究证实。相信随着临床经验的积累和研究的深入，将更有效地应用于ARDS的临床治疗和护理中。

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