《内经》医学模式中的心身医学思想探讨

唐文涛 河南省洛阳东方医院 （洛阳471003）

“心身医学”是近几十年作为心理学、社会学、精神病学和医学等多学科综合而发展起来的一门新兴科学。心身医学认为人体由多层次、多系统相关构成，其罹病受心理、环境、社会等诸多因素影响。心身医学力图通过相关综合学科的研究，以冀达到对人体的健康和疾病提供整体性、综合性理论的目的。伴随心身医学的崛起，西方医学近百年来占统治地位的生物医学模式，正在被心理、社会、生物综合医学模式所取代，这无疑使现代医学科学更趋于深化和精确。然而，我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》在两千多年前，就系统提出了这种综合医学模式的思想概略，从理论到实践，强调形神一统及天人合一，形成一套较完整较深刻有强大生命力的医学理论，卓有成效地指导了祖国医学的治疗实践，其所倡导的实质内涵与现代心身医学思想，在多方面如出一辙。文内就《内经》临床医学模式的理论思想基础和诊断应用所包涵的心身医学思想作一粗浅探讨。

1 涵容心身医学观的临床理论基础 1.1形神一统论《内经》把人的脏腑及身体，概称为“形”，将人心理活动的反映（感知、思维、记忆、意志、情感等外观无形的大脑功能）总括为“神”（特指精神与心理方面）。认为人的生理现象（形）和心理现象（神）是不可分割的统一体。《素问·天元记》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”。“气和而生，津液相成，神乃自生。”（《素问·六节藏象》）即点明了神源于五脏出自形。《灵枢·经水》曰：“五脏者合神气魂魄而藏之。”指出五脏形体不但是神产生之根本，还是神居留依附之地。《灵枢·本人绝谷》又曰：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”更进一步指出形体与神的生理关系。形与神，虽并存一统，但神生于形而附于形，生理上相互依存，相辅相成，病理上亦能互为影响。正如明·张介宾《类经· 针刺类》所概括：“形者，神之体；神者，形之用。无神，则形不可活；无形，则神无以生。”

1.2 五神脏论 《内经》把人精神意识的神志活动分为神、魂、魄、意、志五种。即“两精相博谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，心有所憶谓之意，意之所存谓之志。”（《灵枢·本神》）后世称之“五神”（这是有所专属的狭义之神，其中相博之神指生命）。《内经》认为五神分别与五脏对应生藏，并具有特异性和生理依存性，且五神是以心为主宰的。如：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”（《素问·宣明五气》）“心者，君主之官也，神明出焉。”（《素问·灵兰秘典》）“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。……心伤则神去，神去则死矣。”（《灵枢·邪客》）心还具有认识、记忆和分析、思考世间事物的独特功能。如：“所以任物者，谓之心。”（《灵枢·本神》）“积神于心，以知往今。”（《灵枢·五色》）《内经》还认识到五神等精神意识的存在与五脏及所属器官和物质基础有密切关系。如“心藏脉，脉舍神”；“肺藏气，气舍魄”；“肝藏血，血舍魂”；“脾藏营，营舍意”；“肾藏精，精舍志”。（《灵枢·本神》）另外《内经》认为人具有“有物相感”之精神活动。喜、怒、思、忧、恐等情志，即是五脏对客观外界相感而分别对应产生的精神活动。《素问·阴阳应象》还指出，心“在志为喜”，肝“在志为怒”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”。

总之：不论五神等精神意识的神志活动，还是喜、怒、思、忧、恐等情志表现，都是五脏所生，且心为主导，它们的盛衰、存否与五脏的生理或病理状态密切相关并相互影响而不可分割，这也是形神一统的重要根基。

1.3 神、血、气、气机相即论 《内经》认为：气血是构成人体的物质基础，气机是脏腑气血功能的表现形式，它们与人的神（志）关系密切。《灵枢·天年》曰：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。“血气者，人之神。”（《素问·八正神明》）“血脉和利，精神乃居。”（《灵枢·本人绝谷》）《内经》指出了“人”的概念，不仅包括具有五脏的形体和血、气、营、卫等维持生命活动的物质，而且还具有这些形体派生出来的思想、魂魄等精神活动的心理现象。这是从生理上强调了血、气与神志（精神）的关系密不可离。病理上如情（神）志失控，就会导致气机失调，从而血气逆乱，人体罹病。《内经》将此情（神）志与气机间的病理影响概括为：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”（《素问·举痛》）其精辟地指出了情（神）志过度对气机的影响。概而言之，神、血、气、气机在生理与病理上都是可分而不可离的一体。

1.4 天人相应论 《内经》把人体看成一个以五脏为中心的整体。同时认为人和自然界及社会有密切相应关系，是一个不可分割的纵向顺应调谐的大整体。《素问·生气通天》曰：“九窍、五藏、十二节、皆通于天气。……苍天为气，清静则意志治，顺之则阳气固。……圣人传精神，服天气，而通神明。”“人生于地，悬命于天。”（《素问·保命全形》）“必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。”（《灵枢·本神》）《内经》告知我们，人必须顺应自然界四时的变化规律，与社会环境平和相处，才能平衡阴阳，保证健康。反之则阳气不固，外邪致病，健康受损。

2 贯穿于“四诊”中的心身医学思想 2.1 望诊 《内经》在望诊中是非常强调要从心（神）身（形）关系的角度来看待患者。临诊前要“察观病人之态，以知精神、魂魄之存亡得失之意。”（《灵枢·本神》）还要“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”（《灵枢·本脏》），即首要从患者精神状态来判断其是“有神”或“失神”，次从其映于外的神色、体态等来推测其脏腑是否患病。《内经》亦强调从人的性格、特殊体态、体征以及精神表情等方面来细致观察。如“观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，此为诊法也”（《素问·经脉别论》）；“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”（《素问·脉要精微》）；“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破腘脱肉，毛悴色夭”；“忧愁不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭”（《灵枢·本神》）。只有这样细观才有可能由表达里，由“神”至“形”，获得患者的疾病本象。人的体色亦是望诊的重要内容。“色者神之旗”。形体某些部分的颜色能够灵敏地反映体内机能活动的状况，从而帮助判断人体脏腑盛衰和是否“得神”。《灵枢·邪气脏腑》曰：“见其色，知其病，命曰明”；“察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”。“五色者，气之华也，……五色精微象见矣，其寿不久也”（《素问·脉要精微》）。《内经》具体论述了察五色的临床意义。指出色的顺逆与神之盛衰有密切联系，对有神与失神的综合判断，决定其转归予后，即“得神者昌，失神者亡”（《素问·移精变气》）。

2.2 闻诊 “闻其声，以知脏腑之盛衰”。《内经》认为：五脏有五志，发为五声、五音。心“在志为喜”，“在音为徵，在声为笑”；肝“在志为怒”，“在音为角，在声为呼”；脾“在志为思”，“在音为宫，在声为歌”；肺“在志为忧”，“在音为商，在声为哭”；肾“在志为恐”，“在音为羽，在声为呻”（《素问·阴阳应象》）。当人们情绪变动时，由于五志不同，所发出声音的音调、音色亦相应有所变化，从而为临床上由声音及情志，来判断某脏腑的盛衰，提供了参考根据。《内经》还指出人的声音与机体的健康状况及患病的性质和虚实有密切联系。如：“中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也；言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”（《素问·脉要精微》）。另外《内经》在判断与鉴定不同人的心理类型时亦借助于闻法。如：“重阳之人……言语善疾”（《灵枢·行针》）。“太阳之人……好言大事，无能而虚说”（《灵枢·通天》）。

总之：《内经》中的闻诊，包括了从声音和情志的变化来判断某脏腑的盛衰；从音调高低，语言逻辑的变化来判断患病的性质和虚实；从语言习惯、言谈特征来判断人物性格的心理类型等。

2.3 问诊 “问而极之”《内经》十分重视病者关于自己的心理活动、心理类型、精神创伤以及人生变故，意外遭遇和对周围现实环境感受的主观陈述，因为有许多与疾病有关情况（直接或间接对疾病产生影响），特别是病人的主观感觉和要求，是望、闻、切诊所不能得而又很重要的。例如社会生活、环境和精神等因素对人体健康的影响，就只有通过问诊才能了解到。故“凡欲诊病，必问饮食居处暴乐暴苦，始乐后苦”，“必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营，尝富后贫，名曰失精”（《素问·疏五过》）。此要求为医者，尽可能地从病人的生活环境及其变化和人生遭遇的感受中，得知和判断其是否发生过大乐大苦，大福大祸，是否有“离绝宛结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守”（《素问·疏五过》）等情态状况的发生，从而及时全面地掌握病人病情的起因、发展和变化及身心的健康程度，以便采用针对性的心理疏导或治疗。对有心理创伤的患者，要注意观察病人的表情、神色等，有不易吐露隐曲之情，必须讲究方式、方法，诚恳启发耐心求本。对于疑难之症或讳疾忌医者，若着意探问，不得其情，当从侧面了解，务使病情曲折毕露。“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”（《素问·移精变气》）。只有这样，才能“凡诊者，必知终始，有知余绪。”（《素问·疏五过》）从而对患者脏腑气血的盛衰、身心的病损、康复程度，提供较全面而可靠的诊断资料。

2.4 切诊 《内经》十分重视心理因素对脉象的影响，认为脉象与心理状态是息息相关，人的心理及其每一个变化，必然会在脉象上反映出来。如“人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎？歧伯曰：凡人之惊恐恚劳动静皆为变也”（《素问·经脉别论》）。“切脉动静，而视精明”（《素问·脉要精微》）。不仅如此《内经》还提出来临床上要：“理色脉而通神明”（《素问·移精变气》），并且总结和提出了许多观测脉象与心理活动之间紧密关系的临床经验。例如：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇，摇则宗脉感”，“忧思则心系急”（《灵枢·口问》）；“其脉滑大以代而长者，病从外来，目有所见，志有所恶，此阳气之并也”（《灵枢·五色》）；根据脉逆四时判断神志疾病：“春脉太过则令人善忘，忽忽眩冒而癫疾”，“夏脉不及则令人烦心”（《素问·玉机真脏》）。“春得秋脉，夏得冬脉，长夏得春脉，秋得夏脉，冬得长夏脉，阴出之阳，病善怒”（《素问·宣明五气》）。根据脏腑脉变诊断情志异常：“肝脉骛暴，有所惊骇”，“脉至如数，使人暴惊”，“脉至如华者，令人善恐，不欲坐卧，行立常听”（《素问·大奇》）。根据脉变而推论病因病机：“暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形”（《素问·疏五过》）。总之《内经》重视脉象与心理的关系，从脉象上来观测、判断心理特征、情感波动及神志变化，对于诊断心身疾病的起因、病机、病状及予后都具有十分重要的临床意义。

3 讨 论 心身医学是现代医学的发展方向，它的医学模式是多方位、多层次、多系统相关组合构成。《黄帝内经》是中医的理论渊源。它朴素的理念中，不论其某些概念是否抽象玄妙，描述是否笼统含混，但它所倡导的医学模式和实践方向、方法，都体现了现代心身医学思想的本质内涵，许多方面殊途同归，不谋而合。令人感慨的是，两千年前先贤辨证一统的真知卓识，使中医跨千年时空经久不衰，并能和现代医学不断融合相通，互补长短；不断延续发展，丰富内涵，直到永远。现今再研讨《内经》蕴涵的丰富思想，对医学发展具有验证、启迪，续展、光大等广泛含义。

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[3]程士德 .素问注释汇粹[M].北京：人民卫生出版社，1982 ：168－184.