调节阴阳治疗失眠的体会

昼起夜卧，自然规律。一日之中随着阳气的升浮降沉，人们保持着重要的身体功能，而睡眠是以阳气的潜降封藏为主要内在因素。任何影响阳气潜降封藏的因素，均可导致失眠。本文以阳气为中心，以潜降封藏为主要内在机制。深入研究失眠的常见病因，在中医阴阳理论，脏象学说指导下，选择效果良好的方剂治疗，取得良好效果。

失眠在治疗方面，西医镇静安神药副作用较多，长期使用效果欠佳。中医多在脏腑学说指导下进行，没有上升到 “阴阳学说”这个高等层面。如果说阴阳学说像一颗树的主干，而脏腑学说只是其中一个分支而已。离开主干谈枝节，显然有以偏盖全之嫌疑。

万物生长靠太阳，由于太阳的运行，才有昼夜交替。早晨太阳卯时升起，阳气渐升；九时阳气渐长至午时，阳气最盛；下午3时阳气渐弱，阴气渐生，阳气收敛；晚九时阳气最弱，转入收藏。天人相应。晚上是阳气活动减弱并处在收藏状态，不收藏则出现失眠。因此，《灵枢·大惑论》详细论述不寐的病机：“病有不得卧，何气使然？”岐伯曰“卫阳不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻甚，不得入于阴而阴气虚，故不寐也。”《类证准裁·不寐》对失眠的发病也作了精辟的阐述“阳气自动而之静则寐，自静而之动则寤，不寐者，病在阳不交阴也。”

阳气潜降收藏仅是阳气运动的一个方面，要理解人体阳气运动必然要明确以下几个重要观念。①肾为阳气之根，属坎卦，二阴夹一阳，这一阳即为真阳，深藏于肾水之中，是人体阳气的根本，也称为相火。五脏六腑，经络百骸，均靠肾阳的温煦才能正常发挥生理功能。②肾中阳气子时生，经肝的左升而浮，肺的右降归藏于肾。而脾胃是阳气升降的中枢，没有脾土的运转就不能形成良好的阳气升降。著名中医家彭子益形象的形容阳气运动就是一个园运动，中焦为轴，四维为轮，轴转轮行。③阳气的上升而浮与潜降收藏是一个整体，谈上升就是谈下降［1］。④阳气的升浮沉降是通过五脏六腑的功能发挥而进行的。肾的蒸腾气化，封藏；肝的疏泄，寄相火藏血；肺的宣发肃降；脾胃的升清降浊；心的主血脉等都能影响阳气的升浮沉降。以肝为例说明这一点。早晨开始活动，肝通过疏泄功能将肝藏之血疏泄出去，使全身血液增加以维持人的正常活动，夜间活动减弱，全身多余之血再次通过胆的清降回归肝，发挥肝藏血的作用。肝体阴用阳，内寄相火。相火伴随肝的疏泄而上升，通过肝藏血再此内寄于肝，这就是阳气的上升与潜降。

根据以上卫阳入阴则寐的原理，我们将失眠与五脏相联系，分以下几型：①肾阳亏虚型；②肾阴亏虚型；③气血亏虚型（心脾两虚型）；④血虚肝郁型；⑤肝阳上亢型；⑥脾虚痰阻型。每种分型包括许多亚型。如肾阳亏虚型；肾阳亏虚，浮阳上越型；阴寒内胜，格阳于外型。也有几型合并的情况如：血虚肝郁与肾阴亏虚相合并，血虚肝郁化火与肠腑实热相兼，肾阳虚兼脾胃阳虚型，痰浊中阻兼肝阳上亢。以下将主要分型论述清楚。

1 肾阳亏虚型主要病机与特点论述 ①阳气上升无力。肾阳虚不能蒸腾水液上升以济心火，心火旺盛不能潜降，阳气潜降少。②肾阳亏虚上升无力，但全身活动需要阳气，人体需要通过脏腑功能增强来增加阳气上升，即通过肝疏泄血液，心搏出血液增加，以及肺呼吸功能的增强来增加阳气的升发。这必然导致阳气上升异常增加，同时潜降减少形成上热下寒，或上实下虚的局面。③肾阳亏虚，阴寒内胜，格阳于外使阳气潜降不能。④肾阳为坎中二阴夹一阳，阴寒内胜，使阳气不能收藏，阴火上冲。有人形象比喻为水盛一分，龙腾一尺。⑤肾阳亏虚型多见于老年男性失眠患者［2］。治疗原则：温补命门，引火归元。方剂选择：肾气丸，四逆汤，白通汤等。

2 心脾两虚型主要病机与特点论述 ①脾胃为后天之本，先天之本需要后天之本的奉养才能保持充足，心脾两虚也意味着肾的阴阳不足，其阳气升降的机制于肾阳亏虚型大致相似。②脾主升清于胃主降浊是阳气上升与下降的主要表现形式。脾气亏虚不能升清，阳气上升不能，同时影响胃的降浊。阳气潜降就减少。③心血亏虚心失所养，心火偏亢，心火不能下降以交于肾。治疗原则：补益心脾，养血安神。方剂选择：归脾汤。

3 血虚肝郁型主要病机与特点论述 ①血虚肝气易郁，也易肝郁化火。肝疏泄相火功能异常造成相火偏旺，火性上炎故上升多。②心肝为母子关系，肝火旺心火也旺，心火不能下降，阳气潜降少。③这种类型多见于女性，因为女性以血为本。④在女性更年期的患者中因血虚肾阴虚同在，肝疏泄相火异常容易出现血虚肝火与肾阴虚相兼的情况。治疗原则：养血疏肝，清热安神。方剂选择：丹栀逍遥散加减［3］。

4 阴虚火旺型 （肝阳上亢型，心肾不交型）主要病机与特点论述：①肝肾阴虚水不涵木，肝阳上亢，阳气上升多。②肾阴亏虚，阴虚内热，阴不抱阳，阳气不能入阴，阳气潜降少。③肾水亏虚，不能上升以济心火、心火亢盛、阳气升浮多，心火不降，阳气潜降少。治疗原则：①滋阴清热，平肝潜阳。②滋阴降火，清心安神。方剂选择：①天麻钩藤饮合黄连阿胶汤。②黄连阿胶汤。

5 痰浊（积食）中阻型 主要病机与特点论述：①三焦为阳气通降的道路，任何部位阻滞，均可导致阳气的升降失常。②脾胃为阳气升降的中枢，在阳气的运行上起着关键作用。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》说：“饮食入胃，而精先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，以清气为天者也。”脾虚，清阳上升不足，脾虚生痰或积食，阻滞中焦，阴阳不交，阳气潜降少。③脾气亏虚，心气也不足，痰浊之邪，乘虚犯心，心神不宁，心火难以下降。④在治疗方面《灵枢·邪客》对“目不暝”提出大的治疗原则，“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，引以半夏汤1剂，阴阳以通，其卧立至。”张仲景在《伤寒论》中也提出用半夏白术天麻汤加减治疗失眠，经过后世医家发展，目前应用较多的是温胆汤系列。

治疗原则：健脾化痰，养心安神。方剂选择：温胆汤。

［1］ 彭子益.圆运动的古中医学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：15.

［2］ 马 玲，朱 斌.温肾潜阳法治疗老年高血压38例［J］.陕西中医，2010，（2）：170.

［3］ 吴少东.丹栀逍遥散的临床应用［J］.陕西中医，2008，29（02）：494－495.