妊娠期糖尿病27例两种胰岛素治疗方案血糖漂移和低血糖发生率临床观察

徐小卫

妊娠期糖尿病(GDM)是高危妊娠，慢性持续高血糖和血糖波动对孕妇和胎儿的健康构成巨大威胁的妊娠期并发症，所以对GDM血糖的控制备受关注[1]，胰岛素治疗一直是首选方案，但在胰岛素实际应用中，不同胰岛素治疗方案在血糖波动和低血糖风险方面存在很大差别，故正确评估GDM患者血糖漂移对调整治疗方案尤为重要。目前，临床上已能通过动态血糖的监测准确地反映血糖波动的情况，发现高、低血糖及血糖漂移度。本研究探讨两种治疗方案在控制GDM患者血糖稳定性方面的差异性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1-12月间收治的27例GDM患者，行100g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，GDM诊断标准依据美国糖尿病协会标准[2]。且经饮食、运动治疗2～4周，血糖不达标。平均年龄(32.3±6.3)岁，孕周(24.0±7.3)周，GDM病程1～4周，空腹血糖(FPG)为(7.9±2.3)mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)为(12.9±6.3)mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.3%～10.2%。

1.2 药品与仪器 胰岛素泵采用美敦力公司生产的712智能胰岛素泵，重组正规人胰岛素(诺和灵R)和中效胰岛素(诺和灵N)注射液由丹麦诺和诺德公司生产，100U/ml，3ml/支；动态血糖监测系统(CGMS)由美敦力公司生产。

1.3 方法 所有患者均在本人知情同意的前提下接受治疗，采用自身前后对照，起始治疗均先采用胰岛素泵持续皮下输注诺和灵R注射液(CSII法)，0.5～1.0U/kg，根据指尖血糖监测调整基础量及餐时用量，以FPG在4.0～6.0mmol/L，2hPG在4.0～8.0mmol/L为血糖达标。达标后给予动态血糖监测24h，期间用血糖仪测定4次及以上的指血血糖并记入记录器进行校正，有明显低血糖症状或血糖＜4.0mmol/L为低血糖。监测结束后停胰岛素泵，并根据泵胰岛素用量，改为诺和灵R三餐前30min皮下注射和诺和灵N注射液睡前皮下注射(MDI法)，据指尖血糖调整用量，使用至少3天以上且血糖达标后，采用动态血糖仪监测24h，监测数据采用CGMS 3.0软件进行分析，计算平均血糖、平均血糖漂移幅度、血糖漂移＞8.0mmol/L的例数和血糖漂移系数。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者达标所需胰岛素总量比较 血糖达标所用胰岛素日均总量:CSII法治疗组(42.60±5.61)U，MDI法治疗组(48.90±7.65)U，两种方法比较差异有统计学意义(t=3.45，P<0.01)。

2.2 两种治疗方案血糖漂移情况及低血糖发生率比较(表1)CSII法治疗时日血糖最高值、平均血糖漂移幅度和低血糖发生例次均低于MDI法，差异有统计学意义；CSII法日平均血糖和血糖漂移＞8.0mmol/L例数少于MDI法，但差异无统计学意义。

3 讨论

妊娠期间，机体对胰岛素的敏感性随着孕期的进展而变化，血糖水平和葡萄糖耐量也出现变化和漂移，这一现象在GDM患者中尤为明显，稳定而良好的血糖控制是GDM阶段减少母婴并发症的关键环节[3]。由于GDM的特殊性，一直以来，使用人胰岛素来控制血糖是最常用的方法，但具体使用方法各不相同。近期研究显示，在2型糖尿病患者中并发症的发生、发展不仅与整体血糖水平升高相关，而且还与血糖水平的过度波动有关，血糖水平的过度波动对糖尿病并发症危险性的作用可能超过血糖绝对水平的作用，在GDM阶段，血糖过度波动也和不良妊娠结局有关[4-5]。所以，作为描述血糖波动的指标，血糖漂移度在新近糖尿病血管并发症和GDM防治领域备受关注，反映样本内各血糖值的变异程度[6]。

表1 两种治疗方法对患者平均血糖水平及血糖漂移情况比较

评价GDM阶段糖尿病治疗方案，不仅仅是看其对血糖及HbA1c的控制作用，还应该关注该方案治疗时血糖漂移的情况。使HbA1c达标，同时血糖漂移较小的治疗方案应该被优先选择。采用每天4次皮下注射胰岛素的方案，同样也可以有效控制GDM患者的血糖，但是通过本研究看出，MDI法较CSII法治疗日内血糖最高值、血糖漂移度、血糖漂移＞8.0mmol/L例数及低血糖风险均偏高，说明在GDM阶段，CSII法治疗在疗效方面更有优势。本研究表明，在GDM阶段，使用CSII法治疗较MDI法使用胰岛素量更少、控制血糖更有效、更安全。提示在GDM阶段需要胰岛素治疗时，可考虑CSII法作为首选治疗方案。

[1]Caroline，E Janet，R John，et al.Effect of Treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes[J].NEJM，2005，352(24):2447-2451.

[2]Fujimure M,Nishizawa Y,NishitsujiM,et al.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2003，26 (Suppl1):S5-S20.

[3]Snapp C，Sue K.Physical Exercise and Health Outcomes[J].Biol Res Nurs，2008，10(10):145-155.

[4]吴静，薛耀明，李晨钟，等.利用动态血糖监测系统观察妊娠糖尿病患者孕中晚期的血糖漂移[J].中国糖尿病杂志，2010，18(6):449-451.

[5]Eric SK，Alan SR，Stephen LA.Effect of glucose variability on the long-term risk of microvascular complications in type 1 diabetese[J].Diabetes Care，2009，32(10):1901-1903.

[6]喻明，周健，马晓静，等.糖耐量受损患者全天血糖漂移变化的特征[A].2006年中华医学会糖尿病分会第十次全国糖尿病学术会议论文集[C].2006.