急性缺血性卒中TOAST分型与外周血中内皮祖细胞含量的相关性

内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）属于内皮的前体细胞，在血管损伤时从骨髓释放，通过血液循环定殖于损伤部位，促进血管内皮再生与修复，同时促进缺血组织血管新生。本研究通过观察2011年3月～11月本院神经内科收治急性缺血性卒中患者62例，按照急性卒中Org 10172治疗研究（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）对脑血管病变进行分型，初步探讨急性卒中患者外周血EPCs数量的变化与其TOAST分型的相关性，为临床缺血性脑血管病的诊疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 病例组：选择2011年3月～11月在重庆市新桥医院神经内科急性缺血性卒中患者62例，男35例、女27例，年龄38～83岁、平均63岁。平均入院时间为2.5 d。纳入标准：①全部符合第四届全国脑血管病学术会议所制定的诊断标准［1］。②经 CT和／或 MRI等证实。排除标准：①脑出血；②肝肾功能不全；③心功能衰竭；④近半年重大外伤史及手术史；⑤服用炎症抑制药、免疫抑制剂、激素等药物；⑥恶性肿瘤和慢性消耗性疾病；⑦自身免疫性疾病；⑧检查前4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病史。

将病例组按 TOAST 分型［2－3］分为：①大动脉粥样硬化性脑卒中（large artery atherosclerosis，LAA）；②心源性脑栓塞（cardioembolism，CE）；③小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中（small artery occlu sion lacunay，SAO）； ④其他原因所致的缺血性卒 中（acute stroke of other demonstrated etiology，SOE）； ⑤不明原因的缺血性卒中（stroke of other undetermined etiology，SUE）。

对照组：选取同时期在重庆市新桥医院同龄健康体检者17名，男9名，女8名，年龄39～75岁，平均57岁。既往无脑梗死、心肌梗死、外周血管病变等，心电图大致正常，颈部血管超声及TCD检查结果正常。

1.2 流式细胞仪检测EPCs 受检者入院次日空腹取肘静脉血2 mL于EDTA.K：抗凝管中，摇匀以充分抗凝，加入2 mL PBS缓冲液混匀，然后缓慢加入到6 mL人淋巴细胞分离液中，室温下2400 r／min离心20 min，离心后吸取中间白膜层，PBS缓冲液反复清洗，吹打混匀，重复室温离心，取单个核细胞。取分离洗涤好的单个核细胞100 μL用FITC 标记的抗体 CD133（博奥森公司）、CD34（Sigma公司）避光孵育10 min，加入PBS缓冲液混匀，室温1500 r／min离心后加入PBS缓冲液充分混匀、过滤，流式细胞仪（BD公司）分析200 000个细胞。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 17.0进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t’检验比较不服从方差齐性的两组均数。多组均数比较采用单因素方差分析，若各组间差异有统计学意义，则用LSD法进行两两比较。计数资料采用构成比表示，采用检验对构成比进行比较，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 TOAST分型结果 按照TOAST分型标准，通过临床表现及血管影像检查结果确定各型分组，头颈部CT血管成像（CTA）17例，数字减影血管造影（DSA）17例，颈动脉血管超声27例，磁共振血管造影（MRA）1例。其中 LAA24例（39％），SAO22 例（35％），CE7 例（11％），SOE3 例（5％），SUE6例（10％）。

2.2 CDl33、CD34 细 胞 所 占 比 例 为 外 周 血 中EPCs 数量［4］（见图 1）

图1 A：实框圈选的散点区即为单个核细胞区域；图B：E2区为CD133、CD34双阳性细胞，即 EPCs

2.3 TOAST分型结果（表1） 分析结果显示，不同TOAST分型的内皮祖细胞数差异有统计学意义（F ＝5.063，P ＝0.001），总的来讲各组均数差异有统计学意义。进一步两两比较的结果显示，LAA、SAO、CE和SUE组的内皮祖细胞数与对照组相比，内皮祖细胞数降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

缺血性卒中的病因复杂，不同病因可对预后有不同的影响，因此有必要对缺血性卒中进行病因分型，为卒中预防和治疗方法的选择提供参考。TOAST分型为较常用的卒中临床病因分型。近年来，EPCs在动脉粥样硬化性疾病，尤其是与卒中关系方面的研究成为一个新的热点。EPCs是一群出生后机体中存在的干／祖细胞，具有自我增殖、定向归巢的特性，能够促进血管的新生及血管内皮细胞的分化［5］。研究发现，大鼠脑创伤后增加的外周血中的EPCs归巢到创伤区促使血管新生从早期开始，且逐渐增多［6］。内皮功能障碍动脉粥样硬化的早期病变，损伤的内皮细胞动员EPCs从骨髓释放到外周血，促进血管内皮细胞的修复，维持内皮的完整与稳定。Durand等［7］发现EPCs减少或凋亡可能是诱导稳定斑块向蚀损斑块并血栓形成转化的重要因素。EPCs参与血管内皮损伤后的修复，提示EPCs可能有助于减轻蚀损斑块表面内皮脱落，从而降低蚀损斑块及血栓形成所致的急性血管事件，然而，这种修复的过程如果发生过于广泛，可能会过渡消耗EPCs，反而使患者外周血中EPCs水平降低。

表1 不同TOAST分型的内皮祖细胞数

本研究采用TOAST分型标准，旨在观察不同分型患者外周血EPCs水平是否有差异。研究显示，LAA、SAO、CE和 SUE组的 EPCs数量明显低于对照组，与对照组差异有统计学意义。考虑可能由于以下因素：①缺血性卒中的危险因素可增加氧化应激，通过氧化应激减少EPCs的动员和促进EPCs凋亡［8］。②吸烟、饮酒、高血糖等危险因素可通过减少细胞因子、血管内皮生长因子等减少骨髓对EPCs的动员。③持续的内皮损伤和功能障碍促使EPCs在参与内皮的修复过程中过量消耗［9］。

SOE（3例）与对照组无统计学差异，考虑由于本实验样本量小造成。SOE与SUE（6例）的EPCs绝对值较其他组稍高，考虑可能与感染性、高凝状态或合并其他等原因引起的急性缺血引发的EPCs的动员有关。在缺血模型动物实验中显示，外周血EPCs数量在缺血后的数小时内即可迅速增高［10－11］。SAO、LAA、CE 各组间 EPCs 水平无统计学意义，但SAO组EPCs水平在这三组中更低，虽然无统计学差异，但这种趋势我们考虑可能与下列因素有关：小动脉闭塞卒中主要是由于长期高血压、糖尿病等损伤导致的深穿支病变［12］或弥漫性脑小动脉病变所致，内皮的损害范围更广，梗死灶小但常为多发性，EPCs在修复过程中消耗更多。

综上所述，EPCs的数量反映了不同病因的卒中患者在急性期一定时间内EPCs的动员与消耗的动态变化，也反映了在这一时期卒中患者血管内皮的损伤与修复的情况。本研究发现SAO、LAA、CE型卒中急性期EPCs明显偏低，可能正反映了卒中急性期内皮细胞损伤和修复存在的趋势，也反映了外周血EPCs数量对卒中进行危险分层可能有积极的指导作用。我们设想，对于卒中急性期外周血EPCs不高的重症患者，未来临床卒中内皮干细胞的治疗可能是有价值的，也是我们需要进一步探索的领域。

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