三关节融合术后远期疗效观察及术式探讨

庞润明，刘晓帅

(太原市杏花岭区中心医院，山西太原 030002)

高弓、马蹄内外翻畸形是足部常见的畸形病变，三关节(距舟、跟骰、距下关节)融合术是矫正各种足部畸形最常用的手术，是矫形外科医生必须掌握的基本手术。但临床医生如果对手术掌握不够，将导致手术截骨不够充分，以致畸形矫正不足，影响术后效果[1]。回顾1996年4月至2010年7月太原市杏花岭区中心医院骨科收治的56例(58只足)足部高弓、马蹄内外翻畸形患者的临床资料，术后随访效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组56例，男性36例，女性20例，其中双侧者2例，共58只足。年龄最小者5岁，最大者42岁。小儿麻痹症46例;脊髓性进行性肌萎缩1例，为双侧性;先天性马蹄内翻足3例，其中1例为双侧性;外伤性足畸形5例;脑性瘫1例。随访1～7年。

1.2 手术方法

患者一般取仰卧位，气压止血带止血，三关节融合取外踝上下弧形切口或足背外侧纵行切口。清除骨窦内脂肪组织，显露跟距、距舟、跟骰关节，根据术前畸形程度及类型截取适量的楔形骨质，切除关节面矫正畸形。保持踝关节功能位，足中立位，检查踝关节活动好，足部无内翻畸形，选取所截骨质植入三关节截骨后的间隙及跗骨窦内。根据需要选取合适的异形板螺钉固定。合并有尖足畸形时，往往考虑跟腱延长，首先跖腱膜松解，跟腱作Z形切口备用，待三关节融合时决定跟腱延长的长度，进行跟腱延长。切口留置引流，患足功能位石膏固定。

1.3 疗效评价

评价标准根据临床检查、患者主观感觉及X线片综合评价。优:主观感觉不到疼痛，行走方便，个人满意，客观上外形端正，无内翻、外翻或尖足畸形，患肢增粗有力，踝关节有一定的活动范围，X线足骨畸形矫正合适，三关节骨性愈合坚固，关节间无残留间隙及未切除的关节面。良:主诉不痛或过多行走时轻痛，个人基本满意，客观看严重的畸形得到矫正，仍留有轻度内或外翻或尖足畸形，患足踩地时能放平，踝关节有一定活动范围，X线显示足骨畸形矫正不够充分，三个关节面绝大部分骨性愈合。有的跟距关节后方的部分关节间隙尚存在。可:患足走路痛，主观感畸形有所改善，虽不十分满意但无再手术要求，客观上畸形矫正不良，仍有明显的内、外翻或尖足畸形，X线显示跟距关节截骨不完善，没有矫正畸形也没有骨性愈合，或有距骨缺血坏死，舟状骨缺血坏死或明显的踝关节创伤性关节炎，或由于距舟融合后，前足背伸肌力不足造成舟楔关节间隙增大及增生;有个别病人X线显示必须再手术，而患者主观认为可以，没有再手术要求。差:主观感觉不如术前，走路疼痛，畸形未矫正，足踩地时不能平放，X线示距舟关节间有空隙未愈合，跟距关节未切除，只有跟骰骨性愈合，患者及医生均感有再手术的必要。

2 结果

按照评价标准，优22只，良22只，可11只，差 3只。优良率78%。形成足畸形的病种与远期疗效的关系见表1。其中脊髓性进行性肌萎缩的患者为双侧性，右侧“良”，左侧“可”，属“可”的原因系手术矫正畸形不充分，残留内翻畸形，走路时足内缘不能着地，并非疾病本身原因。脑性瘫1例，效果属“良”。先天性4只足均属“优”。外伤性5例中4例属“优、良”，1例属“可”，属“可”的原因是踝关节并发有明显的创伤性关节炎，可能与原来距骨损伤有关。小儿麻痹46例中属“优、良”者34例，属“可、差”者12例，其“可、差”的原因，部分是由于手术矫正不彻底，部分是由于足背伸无力，术后前足继续下垂所致，或三关节融合术后舟骨与楔状骨之间活动代偿性增多致使舟骨与楔状骨之间关节间隙加大，并有创伤性关节炎改变，也有少数病例，因疼痛及新的尖足畸形，使跟骨不能着地步行。

表1 58只足中各病种与远期疗效的关系 只

“差”3例都是小儿麻痹后遗症，其中2例是高弓仰趾足畸形，手术术式选择欠妥，跟距关节切除不完全，畸形未矫正，术后走路疼痛加重，患足负重困难，患肢变细，患者要求再手术;另外1例马蹄内翻畸形，舟状骨全切除，距楔间隙增大，跟距关节未切除，跟骰关节已骨性融合，患者要求再手术。

3 讨论

3.1 手术年龄问题

张伟等[2]报道，三关节融合术的最小年龄应当是8岁，一般建议女孩12岁，男孩14岁。由于儿童足骨软骨多不易融合，术后易再发畸形，而且切除软骨太多易影响患足发育。因此不主张早做三关节融合术。本组中1例6岁，采用的方法是以掏足骨松质骨为主，切除部分关节软骨，连带挤压松解软组织以矫形。该患儿为马蹄内翻足，随访7年，疗效“优”。该患儿患足活动好，只是患足较小，但患肢较有力并增粗，因此我们认为对特殊病例，应选择合适术式早期矫正畸形，既可使患儿得到端正外形及步态，对患儿的身心发育也有积极地影响，同时为下一步肌腱手术创造条件。

3.2 三关节术后疼痛的问题

除去手术操作不正确所致的畸形矫正不良或三关节融合不良所造成的疼痛外，应当考虑距骨胫骨间踝关节和舟骨与楔状骨间的关节[3]。由于距骨与跟骨、舟骨固定后，足部活动时增大了踝关节与舟楔间关节的活动量，长期的磨损致创伤性关节炎形成。本组共有5例诉疼痛者，除属“差”的3例外，其余12例中足心痛2例，估计疼痛原因在于舟骨楔状骨之间，疼痛在跖骨者1例，属于足腱未充分矫正，其余9例均为踝关节疼痛。可以说踝关节疼痛是远期并发症。

3.3 关于同时需要做跟腱延长术的问题

有学者不建议在三关节融合的同时做跟腱延长，原因是要利用跟腱作为有力的弦，拉紧跟骨作为支点，使三个关节易于挤紧而利于融合[4]。但对于尖足畸形较大患者往往需要切除大面积距骨，否则难以矫正，因此对于必要的患者也应同时做跟腱延长术，这样需要切除的骨质较少。经过随访证明，未对骨性融合造成影响。本组中作跟腱延长者18只足，均骨性融合，其中有4例出现疼痛，而1例由于距骨切除过多而形成距骨缺血性坏死。

3.4 术式问题

三关节融合术式已为人们熟知，但在操作方法上有差别，常用的是属于Ryerson氏方法。术中应坚持的原则是，必须彻底打开三个关节，充分切除六个关节面，合理切除距骨、颈和舟状骨来矫正畸形，使三个关节面完全分离，然后重新安排其位置，这样既便于矫正畸形又可防止对位不良遗留空隙。

[1] 翁树秋，肖正龙，杨小山，等.改良三关节融合矫正马蹄内翻畸形43例[J].中国矫形外科杂志，1997，4(1):64-65.

[2] 张 伟，黄耀添，王 军.三关节融合术治疗儿麻后遗症马蹄内翻足远期效果综合分析[J].中国矫形外科杂志，2000，11(7):1048-1050.

[3] 张 伟.三关节融合术治疗儿麻足部畸形的并发症[J].中国矫形外科杂志，1997，4(6):506.

[4] 陈秋生，朱立新，仲 箐，等.改良Charnley关节夹在马蹄内翻足截骨融合术中的应用[J].临床骨科杂志，1999，2(2):118-120.