全系膜切除术在直肠癌根治术中的应用

陈从平

四川省大竹县人民医院普外科，四川大竹 635100

直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、预后差、易复发等特点。治疗上，直肠癌治疗以外科根治性手术为主，直肠全系膜切除术（TME）是目前治疗直肠癌的一种较佳手术方法，它与传统根治术相比具有手术副损伤小、复发率低等优点，有效提高了直肠癌患者的生存率。本文观察了TME与传统根治术治疗直肠癌的临床效果及预后情况，并进行了对比分析，旨在进一步探讨TME在直肠癌根治术中的应用价值及临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共120例，均来自2002年11月～2006年11月在我院接受治疗的直肠癌患者，全部患者均经临床病理或实验室检查证实为直肠癌患者。根据手术方法的不同将患者分为观察组和对照组各60例，观察组：男43例，女17例；年龄29～82岁，平均年龄（47.64±8.65）岁；Dukes分期：A 期 13 例，B 期 19 例，C期28例；分化程度：高分化13例，中分化39例，低分化8例；腺癌48例，粘液腺癌9例，其他3例。对照组：男45例，女15例；年龄 31～80 岁，平均年龄（45.64±7.65）岁；Dukes分期：A 期 11 例，B期20例，C期29例；分化程度：高分化11例，中分化40例，低分化9例；腺癌50例，粘液腺癌8例，其他2例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组60例患者均采用TME术：手术时，患者取截石位，头高脚低，在下腹正中做手术切口，绕脐逐层切开，开腹后，常规探查腹腔内情况。首先将左侧乙状结肠系膜分离以促使乙状结肠松弛，将肿瘤近端肠管结扎并且提起。在肠系膜下血管根部逐步向下清扫淋巴结，待降结肠动脉分出后，将肠系膜下动、静脉结扎切断。然后将肠系膜下动静脉周围淋巴和脂肪组织清除。直视下，沿骶前间隙盆筋膜脏层与壁层用电刀进行锐性分离，分离时避免损伤盆腔神经丛及下腹神经丛，在直肠前方锐性分离直肠、膀胱壁、精囊、前列腺之间的筋膜，女性为宫颈及阴道后壁之间的筋膜，然后用电刀锐性分离直肠下1/3段前外侧的直肠侧韧带，一般不做结扎，以免对自主神经造成损伤。待直肠及其系膜完全游离后，在距病灶下缘约2～3cm处离断直肠，将肿瘤标本移去后，常规用蒸馏水或含有5-FU的混合液冲洗远端直肠肠腔和手术术野，根据患者个体情况行直肠、降结肠端端吻合术，笔者体会到，对于距肛门5cm以上的直肠癌，一般可行保肛术，但对于肿瘤分化程度较差、有明显浸润性生长的患者，应改为Miles术，以确保手术的根治性。对照组60例患者均给予传统直肠癌根治术治疗，手术按照钝性分离直肠周围组织→切断直肠“侧韧带”→离断直肠→冲洗术野→根据患者情况行Dixon术或Miles术等常规方法进行。

1.3 观察指标

两组患者均给予5年以上随访，随访方式通过电话、复诊、家访等形式进行，以了解患者复发及生存率情况。根据随访结果观察两组患者保肛率、2年局部复发率、3年生存率、5年生存率情况，并进行对比分析。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的保肛率为61.67%，2年局部复发率为8.33%，3年生存率为78.33%，5年生存率63.33%；对照组依次分别为36.67%、26.67%、58.33%、41.67%。两组比较有显著性差异（P<0.05 或 P＜0.01）。 见表 1。

3 讨论

直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、预后差、易复发等特点。治疗上，直肠癌治疗采用以外科根治性手术治疗为主的综合治疗。目前，直肠全系膜切除术（TME）是治疗中低位直肠癌的一种标准手术方式，将肿瘤局部复发率控制在3%-7%之间，有效提高了患者的术后生存率[1]。TME与传统根治术区别：传统根治术是采用钝性分离的方法进行分离的，这样很易导致筋膜层撕裂，使系膜内的肿瘤细胞或淋巴结脱落，而TME是使用剪刀或电刀分离直肠系膜的一种手术方式，它在直肠系膜周围的脏或壁层之间的无血管区进行分离，直到直肠系膜及直肠全部游离为止，从而使手术根治效果更佳。此外，传统根治术是以血管钳钳夹后再行直肠“侧韧带”切断的，而直肠“侧韧带”属直肠系膜范围，故直肠系膜不能完全被切除。为进一步探讨TME在直肠癌根治术中的应用价值及临床意义，本研究观察了TME与传统根治术治疗直肠癌的临床效果及预后情况，并进行了对比分析，结果显示：观察组2年局部复发率为8.33%，明显低于对照组的26.67%，3年生存率、5年生存率均较对照组有明显提高，两组比较有显著性差异（P<0.05）。TME主要适合环境包括直肠和肿瘤，对于肿瘤远端的直肠系膜切除应＞5cm或切除全部直肠系膜，同时保证直肠远切缘距肿瘤2cm[2]；传统手术主要侧重切缘和肿瘤的距离，认为远侧肠管切除应在5cm以上才算根治。因此，肿瘤距肛缘的距离在7～8cm以上才有机会保肛，距肛门7cm以下需行Miles术进行治疗[3]。据有关学者报道：直肠癌远侧肠管的切除距离在2cm以上就足够；对符合保肛适应证的低位直肠癌患者不会因为施行了Miles术而使其5年生存率有所提高[4-5]。本研究结果显示：观察组患者的保肛率为61.67%，明显高于对照组的36.67%，表明实施TME可提高患者的保肛率。由于TME会切除大部分或全部直肠，患者术后直肠储便功能几乎会完全丧失，故多数患者术后会出现长时间的“前切除综合征”（anteriorresection syndrome），临床主要表现为便急、便频、便不尽，有时难以区分正常排便与排气，故在TME术后应注意患者的排便问题。笔者认为：对直肠癌患者实施哪种类型的手术方式，除了观察肿瘤和肛缘距离外，还应考虑肿瘤的分型、类型和周围组织的浸润情况等，以便选择更为合适的手术方案。

表1 两组患者保肛率、2年局部复发率、3年生存率、5年生存率情况(%)

总之，TME手术能有效提高患者的保肛率，降低患者术后局部复发率，明显提高3、5年生存率。

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