结膜恶性黑色素瘤1例

黄大蕊 王桂云 (吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130041)

恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的一种高度恶性的肿瘤，其中结膜恶性黑色素瘤是一种罕见的单侧性恶性肿瘤，尤其结膜表面光滑、结节孤立者更为罕见，因其对视力影响小，不易引起注意。本文分析收治的1例结膜恶性黑色素瘤患者的临床资料。

1 病例摘要

患者，男，54岁，因发现左眼颞侧色素样改变2年余，结膜肿物生长7 d来诊。既往体健。入院查体:视力:右眼:1.0;左眼:0.5，+0.75DS/－1.25DC ×90=0.8.眼压:右:12 mmHg，左:10 mmHg，右眼未见异常。左眼颞侧结膜混合充血、血管扩张，颞侧角膜缘见大量污秽色素，距角膜缘6 mm处见一约5 mm×5 mm×5 mm大小的乳头样肿物生长、色秽暗，角膜透明，瞳孔正圆，直径约3.0 mm，对光反射(+)，虹膜纹理清，前房正常深浅，晶状体密度增浓，玻璃体混浊，眼底视盘界清，网膜橘红色，黄斑中心凹反射(+)(左眼眼前节改变见图1)。A超或B超:双眼玻璃体少量点状回声。眼眶CT:眶部CT平扫未见异常。肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱彩超未见异常。临床诊断:结膜色素痣(左)，屈光不正(左)。2011年5月12日行左眼色素痣切除术。病理报告:左眼结膜恶性黑色素瘤。

图1 患者入院时眼前节照相

2 讨论

结膜恶性黑色素瘤是临床上较罕见的单侧性眼部恶性肿瘤，占眼部恶性肿瘤2% ～3%，可起源于正常结膜，也可起源于痣或获得性黑变病。多发生于睑裂部、半月皱襞、泪阜部和睑结膜，发生于眼睑、泪阜、穹窿部结膜者预后差，男性比女性预后差。常发生于中老年人，30岁以前罕见。黑色素出现可持续数年或数十年静止不变，也可在不知不觉中转变为恶性黑色素瘤〔1，2〕。本病例患者年龄较大，病程长，结膜色素样改变2年内病情稳定，近期出现突然增长变化，推测有恶变的可能，更突出了早发现、早手术的重要性。

结膜恶性黑色素瘤的确诊最终靠组织学检查。结膜恶性黑色素瘤在临床上不易与良性黑色素痣相鉴别。一般色素痣光滑，色均匀，软韧，无破溃及出血。而恶性黑色素瘤一般为黑色结节，色不均，边界不规则，常伴炎性反应，表面不平，富新生血管，易出血，生长较快，短期内形成外突形肿块并破溃，质硬脆，患者年龄偏大。本例患者自诉左眼颞侧结膜结节样肿物生长7 d，亦符合恶性黑色素瘤短期内形成外突形肿块的特点。然而本病例结膜恶性黑色素瘤表面光滑，无新生血管，与结膜下组织界限清楚，无破溃及出血，提示临床医生对于病例不典型者应高度警惕。

结膜恶性黑色素瘤为眼部高度恶性肿瘤，一旦发现必须尽早进行手术切除治疗，防止病变转移。手术切除是治疗恶性黑色素瘤的惟一有效的方法〔3〕。因该病对放疗不敏感，尽早、干净、彻底的手术切除是保证患者存活的关键。对于结膜恶性黑色素瘤，浅表的手术往往是不够的，常容易复发，一旦发生眼内及或眶内的进一步浸润，常需进一步施行局部手术甚至眼球摘除或眶内容物剜除。一般来说，病变仅累及球结膜、睑结膜、穹隆结膜和同时累及球结膜、睑结膜、穹隆结膜者行局部病变切除手术;病变累及眼睑皮肤、睑缘及角膜者行眶内容物摘除术。对较局限的病灶，早期局部扩大范围切除肿瘤是治疗结膜恶性黑色素瘤成功的关键。冷冻治疗可对非典型性黑色素细胞有破坏作用，二者结合效果更佳。对病变范围广泛者，根据累及部位行眼球摘除或眶内容物剜除或受累淋巴结扫除，然后补充行冷冻治疗、放疗或化疗，也可进行反复多次冷冻治疗〔4，5〕。该例行肿瘤局部扩大范围切除后，经肿瘤科会诊，给予局部冷冻及全身化疗。

各类结膜黑色素瘤的5年存活率为22%。弥漫型5年死亡率为28% ～40%;局限型5年死亡率为17%，泪阜和睑结膜黑色素瘤比其他部位预后更不好。结膜恶性黑色素瘤的预后与肿瘤的厚度、解剖部位、累及范围、单中心或多中心、有无原发性获得性黑变病、首次就诊时间和首次治疗是否彻底等有关。肿瘤厚度＞2 mm者易发生局部或全身淋巴结转移，预后较差。发生于角膜缘、球结膜的预后较好，发生于穹隆部、泪阜及睑结膜的预后较差。肿瘤弥漫、厚度大、源自肺泡巨噬细胞(PAM)或上皮细胞型容易复发及转移〔6〕。

综上，结膜恶性黑色素瘤一般对视力影响小，往往不易引起注意，患者早期缺乏就诊意识。因此，提高病人就诊意识，掌握结膜恶性黑色素瘤临床特点，早期诊断、早期选择最佳治疗方案是提高病人生存率的关键。

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2 Tuomaala S，Eskelin S，Tarkkann A，et al.Population-based assessment of clinical characteristics predicting outcome of conjunctival melanoma in whites〔J〕.Invest ophthalmol Vis Sic，2002;43(11):3399-408.

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4 Shields CL，Shields JA，Gunduz K，et al.Conjunctival melanoma:risk factors for recurrence，exenteration，metastasis，and death in 150 consecutive patients〔J〕Arch Ophthalmol，2000;118(11):1497-507.

5 Rodriguez-Ares T，Tourino R，De Rojas V，et al.Topical mitomycin C in the treatment of pigmented conjunctival lesions〔J〕.Cornea，2003;22(2):114-7.

6 Stannard CE，Sealy GH，Hering ER，et al.Malignant Melanoma of the eyelid and Palpebral Conjunctiva.Treated with iodine-125 brachy therapy〔J〕.Ophthalmology，2000;107(5):951-8.