脑微出血与年龄的相关性研究

孔庆奎 苏 慧 段鲁勤

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安 271000)

脑微出血(Cerebral microbleeds，CMBs)是脑微血管病变的一种特殊形式，有可能是传统概念上的脑出血的前期改变。由于该病缺乏相应的临床表现，CT和常规磁共振成像又难以显示而未引起人们的重视。随着磁共振T2*梯度回波序列和磁敏感加权成像(Susceptibility－weighted imaging，SWI)技术尤其是后者的应用［1］，CMBs才为临床所重视。诸多可能诱发或促使CMBs发生的因素也受到人们的关注。本文利用磁共振磁敏感加权成像技术检查，分析了CMBs与年龄的相关性，以及各年龄组的好发部位，旨在提高对本病的认识，并对脑血管病的治疗提供参考。

1 材料与方法

1．1 材料

收集2010年10月～2010年12月576例患者，其中男性346例，女性230例，年龄21～96岁，平均年龄57．34 岁。

1．2 方法

使用Siemens 1．5TAvanto SQ超导型磁共振扫描仪。全部受检者均行头颅常规MR序列(常规序列包括 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI)及 SWI序列扫描。SWI扫描参数:TR 49 ms，TE 40 ms，FOV 230 mm ×230 mm，矩阵256×256，层厚2 mm，层数:56。

1．3 图像和数据分析

将扫描的原始数据传到3D工作站，进行图像后处理，统计发生CMBs的例数和部位。发生部位分为皮层 －皮层下区(CSC)、基底节丘脑区(DGM)、幕下区(IT)。

将576例受检者根据有无CMBs分为有CMBs组和无CMBs组，分析两组平均年龄有无差异。按每10岁为一个年龄组、＞70岁为一个年龄组共分为6组:21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁、＞70岁，分析各年龄组CMBs的发生率、各年龄组各部位 CMBs的发生率有无差异、CMBs的发生部位与年龄的关系。再将受检者划分为青年(＜40岁)、中年(40～60岁)、老年(＞60)三大群体组，分析CMBs与年龄的关系。

CMBs组和无CMBs组平均年龄对比采用t检验，各年龄组 CMBs的发生率、各年龄组各区域CMBs的发生率对比采用卡方检验，CMBs与年龄的相关性分析采用Logistic回归分析。所有数据处理均用SPSS13．0软件包进行，以P＜0．05有统计学意义。

2 结果

2．1 CMBs的影像学表现:脑实质内类圆形大小不等的低信号灶，周围无水肿，排除钙化和静脉血管。

2．2 CMB组与无CMBs组的平均年龄对比

576例受检者中，CMBs119例，发生率20．7%。CMBs组的平均年龄为62．92±12．93岁，无 CMBs组平均年龄为55．67±14．52岁。CMBs组平均年龄大于无CMBs组，通过t检验，两组差异有统计学意义(P=0．000)。

2．3 各年龄组CMBs的发生率对比(表1)

6个年龄组CMBs的发生率分别为9．7%、3．8%、14．5%、20．4%、24．8%、33．3%，除第 2 组以外，CMBs的发生率随年龄的增长而增高。第1组受检者31例，CMBs检出者3例，第2组受检者50例，CMBs检出者2例。第2年龄组CMBs发生率小于第1组，与总体趋势不符。可能与该两组的样本量偏小有关。

表1 CMBs与年龄分级的关系(例，%)

2．4 各年龄组各区域CMBs的发生率对比(表2)。

各年龄组在各区域CMBs的发生率如表2所示，通过卡方检验，各年龄组各区域间CMBs的发生率有统计学差异(P=0．005、0．002、0．049)。除第 2年龄组外各区域CMBs的发生率随年龄的增长而增高，与表1结论一致。

表2 －1 皮层－皮层下区CMBs与年龄分级的关系(例，%)

表2 －2 基底节丘脑区CMBs与年龄分级的关系(例，%)

表2 －3 幕下区CMBs与年龄分级的关系(例，%)

2．5 不同部位CMBs的年龄分布(表3)

CMBs发生在皮层－皮层下区78例，基底节丘脑区78例，幕下区46例。其中皮层－皮层下区、基底节丘脑区CMBs的发生以第5年龄组(61－70岁)所占比例最高，分别为33．3%、35．9%。幕下区CMBs的发生在第6年龄组(＞70岁)所占比例最高，为 30．43%。

表3 CMBs发生区域与年龄的关系(例，%)

2．6 CMBs的发生与年龄的关系(表4)

CMBs与青年组(＜40岁)、中年组(40－60岁)、老年组(＞60岁)的 Logistic回归分析显示CMBs的发生与年龄有相关性(P=0．000)。优势比OR=2．078，表明各年龄组CMBs的发生率与年龄的增长呈正相关。

表4 单因素二分类Logistic回归分析结果

3 讨论

3．1 SWI的成像原理和CMBs的定义

磁敏感加权成像(SWI)又称磁化率加权成像。SWI是利用了不同组织间磁敏感性或磁化率差异产生的磁化率对比成像［2－3］。采用三维采集、高分辨率、完全流动补偿、薄层重建技术，使对磁敏感差异的敏感度最大化。原始图像包括强度图，相位图，两组相融合形成SWI图［4］。顺磁性物质在脑组织中沉积导致局部磁场发生变化，局部磁场不均匀可使质子失相位形成相位差。因此，磁敏感性不同的物质在SWI图上得以显示。这种独特的成像方式提高了图像的对比度，对出血和钙铁沉积高度敏感［4－5］。

CMBs是以脑内微小血管病变为特点的脑实质的亚临床损害。Charcot和Bouchard在病理研究中首次发现，并认为这种微小血管损害可引发广义上的脑出血。目前CMBs国际公认的定义为:在T2*梯度回波图像上显示的直径为2－5mm圆形均质的信号缺损区，周围无水肿及占位效应，排除静脉血管和钙盐沉积［6］。后来病理研究发现该类信号缺损区是微小血管周围陈旧性的微小出血灶，有关文献又称CMBs为瘀点性出血［7］。该种陈旧性小出血灶主要是含铁血黄素沉积，含铁血黄素是顺磁性物质，容易引起局部磁场不均匀，SWI序列可轻易的检测到。由于CMBs对于射线的吸收与正常脑实质没有差别，所以在CT上不能显示。在常规MR上没有信号差异，也很难显示。SWI是目前显示该病的最好方法。

目前认为CMBs的病理机制为微小血管的玻璃样变性或纤维素样坏死引起管壁通透性增加，红细胞外渗。小血管局部微动脉瘤形成、破裂引起小血管周围的灶性出血。随着年龄的增长，脑动脉逐渐硬化、脆弱，脑内微小血管也发生纤维透明变或淀粉样变，血管壁通透性增加导致血液外渗［8］。CMBs的影响因素有多种，其中年龄为重要因素之一。

3．2 CMBs与年龄的关系

本研究显示CMBs组的平均年龄大于无CMBs组。通过对6个年龄组的CMBs发生率对比发现，CMBs的发生率随年龄的增大而升高，从21岁到70岁以上CMBs的发生率从3．8%到33．3%。国内外大量研究证实健康老年人CMBs的发生率约为5%－6．4%。Jeerakathil［9］等发现 ＞75 岁的人群 CMBs发病率明显升高。Jeon［10］研究表明，CMBs组患者平均年龄高于无CMBs组，与本文研究的结论比较一致。皮层－皮层下区、基底节丘脑区、幕下区各区域CMBs的发生率也是随年龄的增大而升高。分析产生该结论的原因可能为:随着年龄增长，小动脉管壁弹力纤维及平滑肌退变硬化，导致管壁顺应性减低，脑血管远端尤其是皮层－皮层下区末端循环呈缺血性改变。长期慢性缺血损伤血管内皮，管壁通透性增加红细胞外渗形成CMBs［11］。

本研究显示皮层－皮层下区CMBs发生的比例60 － 70 岁所占比例最大(33．3%)，Roob［12］和Kinoshita［13］研究发现健康的老年人CMBs多发于皮层－皮层下区，考虑该年龄组受检人群合并了脑淀粉样血管病的可能，该病变多见于无高血压的健康老年人。为B－淀粉样蛋白物沉积在皮层－皮层下区(脑叶)的小血管壁，管壁变性受损，导致出血倾向［14］。基底节区CMBs的发生比例也是60－70岁最大(35．9%)，分析原因可能为所选取的老年人群中有部分合并高血压，高血压所致的血管损害主要集中在脑深部的基底节区。导致CMBs在该区所占比例偏高。幕下区CMBs发生以70岁以上年龄组所占比例最大，相似的研究结论尚未发现，该年龄组CMBs的发生可能有不同的病理生理机制，尚需进一步研究。

有些研究发现CMBs与老龄、高血压、脑白质损害有关［15］，也有研究者认为CMBs仅与老龄、男性有关［16］。但也有人未发现年龄与CMBs的发生有明显的相关性［17］。本文CMBs的发生与年龄分级Logistic回归分析显示 P值为0．000，OR 值2．078，CMBs的发生与年龄增长呈正性相关，年龄对CMBs的影响较显著。

临床上大多数老年人常规服用阿司匹林等抗血小板药物预防血栓形成，目前对于存在CMBs的老年人群服用抗血小板药物是否会增加脑出血的风险虽尚无定论，但缺血卒中的老年人群应用抗凝药物则有可增加脑出血的风险［18］。Fan［19］研究 121 例平均年龄为67．96岁的老年人发现43例(35．5%)有CMBs，在27．15个月以后随访发现43例中有4例(9．3%)发生脑出血，由此认为CMBs可能是脑出血的一项预测指标。因此存在CMBs的老年人就要慎用抗血小板药或抗凝药物，这对临床工作中减少出血性卒中的发生、治疗方案的选择和预后都有重要意义。

3．3 结语

有CMBs的人群平均年龄高于无CMBs的人群。CMBs的发生率随年龄的增高而增高。CMBs在皮层－皮层下区、基底节丘脑区发生的比例以61－70岁年龄组最大。CMBs在幕下区发生的比例以70岁以上人群最大。CMBs的发生与年龄具有密切相关性，年龄是脑内发生微血管病变的重要危险因素，随着年龄的增长，微血管病变加重，脑组织对损伤的耐受性减低，CMBs的发生率增高。明确CMBs和年龄的相关性，对老年人日常保健和治疗中都有重要意义。

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