复方大承气汤治疗腹部术后炎性肠梗阻体会

应 健 应荣培 应崇贵浙江省玉环县中医院外科 玉环317600

术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后早期发生的一种特殊类型的肠梗阻。我院自2001年2月—2011年2月应用复方大承气汤内服加灌肠治疗腹部术后炎性肠梗阻37例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组男27例，女10例；年龄16～78岁，＞60岁18例，占48.6%；病程＜2周。手术类型:胃溃疡穿孔修补术3例，十二指肠溃疡穿孔修补术11例，右半结肠切除术2例，左半结肠切除术1例，急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎13例，胆道手术5例，刀刺伤肠破裂2例。37例术中腹腔曾有较严重的污染或术中因粘连曾行广泛分离。术后肠道功能曾一度恢复，进食后再次出现肠梗阻症状。临床表现以腹胀、呕吐为主，偶伴腹痛。腹部显实变体征，腹胀呈弥漫性，有轻度压痛，无肠型及蠕动波，肠鸣音减弱或增强，可有气过水音，无腹膜炎体征。周围血白细胞计数正常。腹部X线平片可见肠管有气液平面。CT检查显示肠管壁水肿增厚、肠腔扩张，积液为主。

2 治疗方法

西医常规采用禁食、胃肠减压、胃肠外营养（TPN）治疗，及早应用肾上腺皮质激素减少肠道渗出，应用生长抑素减少消化液分泌，抗生素抗感染，维持水电解质和酸碱平衡，扩肛等对症处理。中医治疗予复方大承气汤，组方:生大黄（后下）10g，枳实15g，厚朴20g，木香、芒硝（冲服）、莱菔子、佛手、桃仁、赤芍各10g，川芎15g。1天1剂，水煎取汁400mL，每12h 由胃管内注入100mL，低压保留灌肠100mL，夹管2h。各药剂量根据年龄和体质酌情增减，治疗至恢复排便后第2天止。

3 治疗结果

37例患者经西医常规治疗和中药复方大承气汤胃管注入加低压保留灌肠治疗3～10天，平均6.5天，腹痛、腹胀症状缓解，排便正常。查体：腹部柔软，无压痛，腹部叩诊鼓音，肠鸣音活跃。无明显并发症，痊愈出院。

4 讨论

术后早期炎性肠梗阻的发生是由于腹腔污染严重、炎性渗出多、手术时间长、手术创面大导致肠壁水肿和渗出，引起中性粒细胞和吞噬细胞发生一系列免疫反应，产生细胞坏死因子等，导致肠管间及肠管与腹膜之间粘连所致[1]。炎症造成肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，其次是肠壁水肿引起肠腔梗阻，极少发生肠绞窄现象。治疗上多以保守治疗为主，随着炎症消退，渗出液吸收，肠壁水肿逐渐减轻，肠功能恢复。文献报道，该病采用非手术治疗有效率87.5%～98%[2]。

中医认为，术后早期炎性肠梗阻病机为气滞血瘀，痰湿互阻。“六腑以通为用，以降为顺”，“不通则痛”。患者元气为手术所伤，脏腑气机受损，瘀血败精留滞腹腔，加之余毒未清，湿热内生，诸邪阻于中焦，肠腑气机升降失调，脾气不升，胃气不降，糟粕滞留，表现为温热蕴结，气滞血瘀之症，故治疗以清热利湿，通里攻下，行气散瘀为治则，选用复方大承气汤。方中生大黄味苦性寒，长于泻下攻积，能荡涤肠胃；芒硝咸寒泻热，助大便清热通便；枳实味苦微寒，行气导滞除痞，与厚朴同用增强行气降气除胀之功；木香、佛手理气散结；莱菔子味苦性甘平，消食化滞；桃仁味苦性甘平；赤芍味苦性微寒，与川芎同用行气活血化瘀，润肠通便。研究显示[3]，大承气汤能加强胃肠道蠕动功能，增加肠道血流量，控制感染，具有抑菌、抗炎作用。活血行气药物可以扩张血管，改善肠壁血管通透性，加速血流，改善肠壁血液循环，促进肠壁组织新陈代谢，减轻肠管炎性渗出，促进肠管炎症水肿吸收[4]。综观全方，具有行气消胀、活血止痛、通里攻下、清热解毒之功效。临床实践证明，经胃管注入中药及保留灌肠可使药物迅速被肠黏膜吸收，持续胃肠减压可以减轻肠腔膨胀，促进肠道蠕动，减少炎性介质分泌，减少术后腹腔感染。

治疗中应密切注意患者腹部的症状及体征变化，如出现腹痛加重，呕血或便血，需注意有无肠绞窄发生。鼓励患者下床活动，有利于肠蠕动恢复。

术后早期炎性肠梗阻重在预防，因此术中操作应熟练精细，减少肠管暴露时间，减少手术创面，术后彻底冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织，通畅引流腹腔，可减少术后炎性肠梗阻的发生。本组结果显示，在西医保守治疗的基础上，经胃管注入复方大承气汤和保留灌肠，治疗术后早期炎性肠梗阻，能更快地促进肠道功能恢复，解除肠梗阻症状，疗效确切，是治疗术后早期炎性肠梗阻较为合理的选择。

［1］温建云.大承气汤内服加保留灌肠治疗术后早期炎性肠梗阻疗效观察［J］.中国现代药应用，2008，2（5）.57-58.

［2］朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[［J］.中国实用外科杂志，2000，20（6）：456-458.

［3］吴咸中.中西医结合急腹症方药诠释［M］.天津：天津科学技术出版社，2001：358-360.

［4］王本裎.现代中药药理学［M］.天津：天津科技出版社，1996：287.