CTS的临床应用解剖

王辉

腕管综合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)，系正中神经在腕管内被卡压引起的一组症状和体征。因正中神经在腕部受压，造成大鱼际无力、进行性萎缩，皮支分布区疼痛、麻木等症状。2012年3月1日至2012年6月30日，通过对40侧成人湿性防腐手标本进行腕管局部解剖、观察和测量，探讨CTS的解剖、病理基础，并为临床诊断治疗提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 一般材料 成人湿性手标本40只(不分男女，近端切面在远侧腕横纹)、手术刀、游标卡尺等。

1.2 方法

1.2.1 腕横韧带 按局部解剖学操作常规，切开腕前区的皮肤，彻底剔除浅筋膜，充分暴露腕横韧带，观察腕横韧带的形态、结构和位置，并用游标卡尺在手正中线上分别测量腕横韧带在近侧缘、中点和远侧缘的厚度。

1.2.2 腕管 观察腕管横断面的形态结构、内容物及其毗邻结构。

1.2.3 正中神经 沿手正中线切开腕横韧带，分离深面的筋膜，观察正中神经的行程和位置。

2 结果

2.1 腕横韧带 表面观腕横韧带似梯形，属致密结缔组织，厚而坚韧，无弹性。其尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩，桡侧端分浅、深两层，附着于手舟骨结节和大多角骨结节;近端端与腕掌侧韧带相连，远侧端与掌腱膜相续。在手正中线上测得腕横韧带的近侧缘、中点和远侧缘的厚度平均值分别为0.78 mm、1.78 mm、2.2 mm。

2.2 腕管 腕管是由8块腕骨和腕横韧带共同围成的骨纤维性遂道，横断面呈椭圆形，可容纳1个手指。腕管的前壁为腕横韧带;后壁由8块腕骨及覆盖的桡腕掌侧韧带、腕辐状韧带等构成;内侧壁为豌豆骨和钩骨及韧带;外侧壁为舟骨结节和大多角骨。

腕管内有正中神经和9条屈肌腱(4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱、1条拇长屈肌腱)及其腱鞘、血管等内容物，其中1例有尺神经在腕管的尺侧与正中神经平行穿过腕管。浅层为指浅屈肌腱和正中神经;深层为指深屈肌肌腱及拇长屈肌腱。在腕管的尺侧、桡侧和中央分别有尺动脉、桡动脉和正中动脉的分支。正中神经与肌腱、血管之间均有疏松结缔组织和脂肪填充。

2.3 正中神经 40侧标本中36例(90%)正中神经在腕管内的位置基本相同，居于腕横韧带桡侧半的深面。4例(10%)正中神经偏离正常位置，其中3例不在腕管桡侧而在第3、4指浅屈肌腱之间通过腕管;另1例不在屈指肌腱浅面而靠其深面，在切开腕横韧带后找不到正中神经。正中神经外面有神经外膜，外膜外覆盖有疏松结缔组织和少量脂肪。

3 讨论

腕管是一骨纤维性隧道，无弹性，凡引起腕管容积减小、或内容物体积增大，使正中神经受压，均可引起CTS。常见引起腕管容积减小的因素有腕横韧带增厚;月骨、头状骨等前脱位;腕部骨折，如伸直型桡骨下端骨折、腕骨骨折、腕骨脱位等;腕关节和腕骨间关节增生性关节炎等。使腕管内容物体积增大的因素有腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维脂肪瘤、神经鞘膜瘤等占位性病变;炎症性病变，如结核性腱鞘滑膜炎，类风湿性腱滑膜炎，滑膜或屈肌支持带的淀粉样沉积，肌腱炎和鞘滑膜炎等。腕管内容物形态结构位置异常，如指浅屈肌肌腹过低或蚓状肌肌腹过高侵入腕管内，或掌深肌腱通过腕管;正中动脉位置变异，骑跨于正中神经，直接压迫正中神经，均可压迫正中神经，出现腕管综合征。这些均值得临床工作者重视。此外，易误诊的疾病有风湿性关节炎、末梢神经炎、狭窄性腱鞘炎、颈椎病等，注意鉴别。

多项研究表明［1］对CTS患者局部注射皮质类固醇激素有显著疗效，因正中神经在腕管内居腕横韧带桡侧半的深面，所以临床上进行局部注射药物时，应在腕远侧横纹中点的尺侧进针，或掌长肌腱与远侧横纹交点的尺侧进针。

但病情严重或保守治疗效果不佳时，必须进行外科手术，切开腕管和腕横韧带，为避免损伤正中神经，切口应偏向尺侧。许多临床工作者［2］在术中切开腕横韧带时，选择彻底切开腕横韧带，有报道［3］腕横韧带中间最厚，本研究发现腕横韧带远侧缘最厚，与骆耐香［4］的研究结果相似，故正中神经在腕管远端更容易受卡压，建议手术应在腕横韧带的尺侧远端切开，近侧保留，既可缓解神经受压的症状，又可维持腕管内各肌腱的正常位置和功能。

因正中神经外面有神经外膜，外膜外覆盖有疏松结缔组织和脂肪，所以，神经外膜增厚，神经纤维脂肪瘤等本身的病变也可导致腕管综合征的发生，必要时可考虑切开神经外膜等。

［1］马婧嵚，史其林.腕管综合征治疗进展.国际骨科学杂志，2010，31(5):282-283.

［2］李凡，单臣，关华立.腕管综合征的显微外科治疗.中国矫形外科杂志，2010，18(5):426-427.

［3］王启华，刘庆麟，钟伟雄.腕管的应用解剖学.临床解剖学杂志，1987，5(3):143-147.

［4］骆耐香，秦小云，周思，等.腕管综合征的解剖学基础.解剖与临床，2005，10(3):187-188.