首次CT表现为肺炎、肺实变等肺癌患者的临床特点研究

郭 芳，王以新，陈明盈

受多种因素的影响，中国的肺癌发病率显著增加，2000—2005年中国的肺癌患患者数由38.1万增加到49.7万，死亡率也显著增加［1］。肺癌的及早诊断非常重要，但肺癌的症状无特异性，给诊断带来了困难。尽管胸部X线片、CT、MRI已广泛用于肺癌诊断，但有其明显的局限性，肿瘤代谢显像正致力于肺癌诊断的研究［2］。有些肺癌初诊CT仅表现为肺炎、肺实变或肺不张，未见明确占位，鉴别诊断有难度，经氟代脱氧葡萄糖 (18F－FDG)符合线路单光子发射计算机断层成像术 (SPECT)显像为阳性后，可及早进行病理诊断和治疗。本研究收集了2004年4月—2010年9月间北京安贞医院住院诊治且资料完整的34例病例，进行全面分析，旨在探讨其影像、临床、病理特点，使临床和影像医生有所借鉴，适时行肿瘤代谢显像，提高对肺癌的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例，均先行CT检查，后行SPECT，30例有病理结果，1例组织学检查、3例临床转归均证实为恶性。其中男25例，女9例;年龄56～91岁，平均68.7岁。

1.2 CT检查方法 34例均有CT资料，CT机为Picker公司PQ6000型螺旋CT机，扫描范围从肺尖到肺下界，螺旋CT层厚7.5 mm，螺距系数1.5，重建间隔5 mm，标准算法重建，以肺窗及纵隔窗重建。所得资料由2名放射科医师共同读片，其中一名审核报告者为经验丰富的资深医师。

1.3 符合线路SPECT检查和分析方法 34例均行18F－FDG代谢显像，ECT机为飞利浦公司IR IX型三探头符合线路SPECT仪。显像剂为18F－FDG，由中国原子高科有限公司提供。所有患者均进行胸部18F－FDG代谢显像，禁食6 h以上，安静状态下通过静脉三通管注射显像剂18F－FDG 222 MBq，静卧休息45 min后行胸部18F－FDG代谢显像。患者仰卧于探头下，视野包括颈部下段至双侧肾脏上极，360°采集，每6°1帧，数据经计算机迭代法重建并衰减校正后获得冠状、矢状和横断面图像。

由3名以上有经验的核医学科高年资医生共同阅片。一侧肺野内病变区放射性分布高于对侧同部位肺野视为葡萄糖代谢增高、阳性，肺门及纵隔内淋巴结分布区如有明显放射性增高或浓聚灶，且呈不对称性分布，视为阳性。靶与非靶比值(T/NT)即肺内放射性浓聚灶的放射性计数与对侧同部位正常肺内放射性计数的比值 (面积相等)。

1.4 病理检查 8例经支气管活检，6例肺穿刺活检，16例肺切除手术 (部分术前做过纤支镜和肺穿刺)。4例无病理检查。

2 结果

2.1 临床症状 首诊症状多为咳嗽、咳痰、痰里带血丝、近期消瘦、活动后气短、胸闷、胸痛等。其中有2例既往有多年慢性咳痰、咳嗽病史。有1例病史特殊，为冠心病搭桥术前CT平扫发现右肺炎症，未予重视，搭桥术后一月内行增强CT和代谢显像提示恶性，手术病理为鳞癌。

2.2 病变的CT表现 病变部位:19例在右肺，右上肺8例、右中肺 (或中上肺)2例、右下肺9例;10例在左肺，左上肺5例、左下肺5例;5例为双肺。病变形态:13例表现为炎性实变;14例仅表现为炎症，无实变;7例为肺不张。其中6例伴胸腔积液。

2.3 病变的18F－FDG符合线路SPECT显像 3例CT所示肺部病灶未见葡萄糖代谢异常增高，病理证实2例为高分化和中分化腺癌，1例病理报告为高度可疑肺癌。31例CT所见肺部病灶葡萄糖代谢异常增高，T/NT在1.8～7.1。

2.4 病理分型、组织学检查或临床转归 13例为鳞癌，其中7例为中分化型鳞癌，余未分型，2例气管镜、3例肺穿刺、1例术前纤支镜加手术病理、7例手术病理确诊;8例腺癌，其中4例手术病理低分化腺癌，3例肺穿刺中或高分化腺癌，1例肺穿刺少许异型细胞团，可疑腺癌;1例大细胞癌，病理为(左下肺纤支镜)恶性肿瘤大细胞癌，部分呈肉瘤样分化;6例小细胞癌，其中2例 (纤支镜活检)小细胞未分化癌，4例(气管镜)小细胞癌;2例病理高度可疑肺癌，1例胸腔积液找到瘤细胞。2例恶液质死亡未做病理，1例骨显像示多发骨转移未做病理。

3 讨论

3.1 符合线路SPECT的诊断价值 本组肺癌CT均表现为肺炎或肺实变、肺不张，病理上涉及鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌等各种分型，尤以鳞癌居多。鳞癌起源于中央气道者较多，是最容易发生肺实变和肺不张的。管内型和管壁型的中央型肺癌常常看不到肺门肿块，而表现为阻塞性肺炎或肺不张，因此易误诊为一般肺炎［3］。鳞癌患者初诊CT表现各异，北京安贞医院2004—2010年77例肺鳞癌患者中，13例为本组病例，首诊临床医师看到此类CT表现，结合临床应及时想到需排除或进一步诊断肺鳞癌。

大细胞癌和小细胞癌的肺实变可能是肿块阻塞气道造成的，也可能是发生肺实质，早期表现为肺实变。

另外，肺炎型肺癌和实变性肺癌是大体病理学和影像学的一个分型，多为细支气管肺泡癌和肺腺癌［3］。此类腺癌呈段、叶或多段、多叶浸润性生长，影像学缺乏特异性，仅表现为片状、斑片状、云絮阴影，如果再伴有肺部感染，就更容易误诊。本组34肺癌患者中，病理为腺癌的仅有8例，比例并不高，在同时期北京安贞医院62例肺腺癌中，所占比例就更小了。可见在非肿瘤专科的综合医院此类CT表现的细支气管肺泡癌非常少见。

不管是哪种原因造成的，这些肺实变和普通炎症造成的肺实变在CT上很难鉴别。本研究提示，在上述这种CT鉴别良、恶性困难的情况下，适时行肿瘤代谢显像，对诊断有帮助。本组病例均是CT表现为肺实变、肺炎、未发现明确肿块，而临床又怀疑肿瘤的，经代谢显像几乎全部表现为葡萄糖摄取增高(仅3例葡萄糖摄取不高，其中2例为高分化和中分化腺癌，1例纤支镜病理为高度可疑肺癌)，继而病理证实为恶性。文献亦有报道符合线路SPECT的敏感性与特异性均高于胸部CT［4］。尽管符合线路SPECT有其局限性，如分辨率不如正电子发射断层成像术 (PET)高、不能一次全身扫描，但其对诊断有明确的帮助，费用低廉 (是PET的1/5)，在基层临床工作中更实用、经济。本组病例中5例同期做过增强CT，并未发现肿块，1例9 d后、4例半个月后增强才提示肿瘤，我们认为这类患者在这个时机行增强CT意义不如肿瘤代谢显像，平扫CT后可直接行符合线路SPECT检查，更快捷经济，提高患者手术机会。相对于纤支镜、肺穿刺活检，肿瘤代谢显像为无创检查，更易被患者接受。

3.2 临床症状和病史 34例均为老年，症状并无特异性。男性多，其中有2例既往有慢性咳嗽咳痰史，提醒临床医师见到有明确的慢性阻塞性肺病史的老年患者，CT表现为肺炎、肺实变、肺不张等，尤应提高警觉，进一步排除肿瘤，不能主观性地倾向慢支并感染、慢支急性发作。老年慢阻肺合并肺癌时，原有肺部疾病在感染加重时掩盖了肺癌早期表现。尤其在抗感染治疗后阴影变小、症状暂时减轻时更容易误诊为炎症。或者慢阻肺患者伴感染合并肺癌时，影像表现为肺部多发病变、呈多形性改变，患者未及时复诊也易误诊。另1例搭桥术后方疑及肿瘤的，更是提醒手术科室临床医师，择期手术术前应对患者详细全面评估，减少疏漏。

总之，符合线路SPECT进行18F－FDG肺占位病变代谢显像鉴别肺良、恶性肿瘤已广泛用于临床，此方法与18F－FDG PET相比有近似的灵敏度、特异性和准确性［5－6］。恶性肿瘤细胞的葡萄糖代谢显著增高，可根据病灶对脱氧葡萄糖 (FDG)的浓聚程度鉴别良、恶性病变。但18F－FDG对肺癌的诊断不是特异的，FDG代谢由肿瘤的组织特性决定［7］，肺部很多病变能高摄取FDG呈放射性浓聚灶，例如以增生性病变为主的结核、炎性瘤、组织胞浆菌病、肺部严重感染等。因此，肺癌代谢显像总的特异性较低。同时，一些恶性病变也会出现FDG的低摄取，例如肺泡癌、黏液腺癌，高分化腺瘤等。单纯依据肺占位病变内放射性的浓聚状态和T/NT值来判断肿瘤的良恶性，可能会造成错误诊断，而综合各种临床资料和影像学特征可提高诊断准确率［8－9］。对于本组这类病例，老年、CT未见明确肿块、但临床怀疑肿瘤的，18F－FDG代谢显像无疑是有帮助的。

1 潘中允，屈婉莹，周诚，等.PET/CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:415.

2 蒋宁一.肿瘤核医学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:320－322.13:740－746.

3 王建秋，陈刚文.不典型肺癌CT误诊65例分析［J］.华西医学杂志，2009，24(6):1421－1423.

4 马欣欣，区颂雷.符合线路断层显像对肺部肿块的诊断价值［J］.心肺血管病志，2007，5，26(2):101.

5 黄钢，朱承谟.双探头符合线路断层显像原理简介［J］.中华核医学杂志，2000，20(5):238－239.

6 Michae lZ，MoniqueH，Rob L，et al.Mediastinal staging of lung cancer with 2－fluor ine－18Fluoroeoxy－glucose positronemission tomography and adual－ head coincidence gamma camera［J］.Eur Radiol，2003，

7 刘鹏，郭寻竹，孙萧.18F－FDG SPECT/CT显像查找肿瘤原发灶临床应用一例［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(6):451.

8 王欣，张建，李明艳.肺癌合并肺栓塞误诊1例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(15):3659.

9 傅于捷，孙志勇，钱晓哲，等.原发性中叶肺癌的治疗体会［J］.河北医药，2009，31(18):2431.