人类免疫缺陷病毒感染者手术安全问题探讨

张 磊，刘保池

1981年美国首次报道了“获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)”。当时只知道一些既往身体健康者出现了多种机会感染，确定是因获得性免疫缺陷所致。1983年法国科学家发现了引起艾滋病的人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)。由于当时对AIDS缺乏有效的治疗，AIDS在全球迅速蔓延，致死率极高，被称为“世纪瘟疫”、“超级癌症”。联合国艾滋病规划署和世界卫生组织报告，截至2009年底，全球现存活3 330万HIV感染者。2009年全球有260万人新感染HIV，有180万人因艾滋病死亡［1］。中国卫生部公布截至2009年底，估计中国存活HIV感染者和患者约74万人，2009年新发HIV感染者4.8万人［2］。近10多年来随着高效抗逆转录病毒治疗 (highly active antiretroviral therapy，HAART)的推广，艾滋病患者的生存时间得到大幅延长，生存质量得到很大改善［3－6］。但随着HAART治疗的持续，生存的HIV感染人数增多，HIV感染者因合并外科疾患对手术治疗的需求不断增多［7－9］。目前国内多数综合性医院术前常规检测HIV抗体，一旦发现患者感染HIV，常会婉转拒绝手术。解决HIV感染者手术遭遇困境既是一个社会问题，又具有重要的学术研究价值。本文对HIV感染者围术期治疗综述如下。

1 HIV感染者手术风险评估

HIV感染可以对机体造成多方面的影响，其中相当多的变化与外科密切相关。例如HIV所致的免疫功能低下，使得机会性感染成为许多HIV感染者的主要致死原因之一，而感染也是外科手术的主要并发症。营养不良和体质量降低是AIDS患者的临床表现之一，国外学者报道HIV阳性患者行腹部手术，术前总蛋白和清蛋白计数对手术预后评估无明显意义。但血浆清蛋白的含量可用来当做评估患者营养状态的指标之一。随着机体营养状态及血清蛋白含量的下降，术后发生感染性并发症以及死亡率会明显升高［10－12］。HIV感染可以造成患者体内多种特殊的代谢障碍。HIV感染者常伴有低钠血症、低钾血症、高钾血症等多种水电解质平衡紊乱。很多AIDS与造血系统疾病有着密切的关系，有些患者就是在对血液病的治疗过程中因输血感染的HIV，因此有些HIV感染者合并有严重的血液病。而HIV感染也可造成如贫血、血小板减少、粒细胞减少等造血系统的异常。

HIV主要攻击人体免疫系统中的CD4T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞［13］，其中最能够体现HIV感染者免疫状态的是末梢血液中的CD4T淋巴细胞的绝对数。对HIV感染者疾病进展的监测、抗病毒治疗时机的确定及疗效评价等均依赖于CD4T淋巴细胞计数。正常人的CD4T淋巴细胞约占总的T淋巴细胞的65%，CD8T淋巴细胞约占35%。人体感染了HIV后，涉及的主要病理过程就是免疫系统的损害，主要表现为CD4T淋巴细胞绝对数量的减少，同时CD8T淋巴细胞数量增加，CD4和CD8的比例失调。因此CD4T淋巴细胞计数作为直接评估免疫功能的重要指标，提示HIV感染患者免疫系统损害的程度［14］。当CD4T淋巴细胞计数＜200 cell/ul，患者进入艾滋病发病期，出现AIDS相关的并发症，常见有:口腔念珠菌病、卡氏肺孢子虫肺炎、带状疱疹、横断脊髓炎、结核等［15］。随着CD4T淋巴细胞的减少，患者容易出现各种机会性感染，伴有发热、消瘦、贫血等症状。术前 CD4水平低，CD4/CD8比值低等指标都是围术期脓毒症的风险因素。有研究显示CD4T淋巴细胞计数＜200 cell/ul腹部手术后脓毒症发生率明显升高［16］。患者CD4T淋巴细胞计数＞350 cell/ul，可同一般的患者处理，具有相同的手术范围适应证;如果CD4T淋巴细胞介于200 cell/ul和350 cell/ul之间则需要详细检查是否合并其他并发症，如果无其他并发症，需要适当缩小手术范围或能够术中维持生命体征平稳，使手术创伤不严重;如果合并其他并发症，必须严格手术风险评估，在能够控制其他并发症的基础上制定手术方案;CD4T淋巴细胞计数＜200 cell/ul的艾滋病患者手术要高度慎重。最近有研究显示HIV感染者CD4T淋巴细胞计数较低者 (＜200 cell/ul)更易于需要紧急手术治疗，术后并发症发生率可达55%，术后死亡率可达30%［17］。但根据病情的需要，有时手术对这类患者会成为惟一能挽救生命的选择或非手术无法解除主要的病症时，应根据具体情况，向患者及家属充分说明接受手术的危险性及其预后，再决定是否手术。上海市公共卫生临床中心外科曾对CD4T淋巴细胞计数仅为6 cell/ul的患者成功手术治疗［18］。

所以术前要完善相关检查，包括血常规、电解质、肝肾功能、血凝指标以及CD4和CD8的绝对值以及两者的比值。由于大部分AIDS患者合并肺结核或其他机会性感染，所以心电图、胸部X线片、B超等检查了解心肺及腹腔情况也是必要的。通过全面的体检，才能对患者的情况做出正确评估，利于制定正确的诊疗方案。

2 围术期处理

由于艾滋病患者常合并肺结核、真菌感染或其他机会性感染，所以术前尽可能纠正患者的一般情况，包括适当输血、补液，应用抗生素或抗真菌药物控制感染。对血友病患者术前2 h输注Ⅷ因子2 000 U，术中根据出血多少持续静脉输注Ⅷ因子2 000～4 000 U，对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞手术创面止血［19］。当CD4T淋巴细胞计数＜200 cell/ul要预防性应用磺胺甲基异恶唑和抗真菌药物防治肺孢子菌肺炎和其他真菌感染。由于腹部手术后肠道功能麻痹可能会持续3～5 d，所以抗结核药物术后应改为静脉给药，直到胃肠功能恢复后再改为口服。抗逆转录病毒药物手术当天可以停服，术后尽快恢复正常服药。术中应精细操作，提高手术操作技巧，缩短手术时间，尽量减少手术对机体的打击。

3 HIV感染者术后脓毒症的治疗

脓毒症是合并感染因素的全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是各种损伤、创伤、休克、外科大手术后常见并发症，其本质是机体对感染出现的过度反应，进一步发展可导致脓毒症性休克、多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是外科危重患者死亡的主要原因之一，总体死亡率为30%～40%，严重脓毒症、脓毒性休克的死亡率高达30% ～50%［20－22］，而在老年患者或是伴随有基础疾病的患者中死亡率超过70%［23］。HIV阳性患者术后感染性并发症的发生与手术类型、创伤大小、自身免疫状态、手术方式、麻醉方式、术后护理和抗病毒治疗等因素有关［24］。HIV感染者术后如果仅发生伤口感染和较轻的全身炎症反应症状，及时处理可以收到较好的效果。对于合并结核、真菌感染者，如果不是急诊手术应等待这些机会性感染完全控制后再安排手术;如果需要急诊手术，则应在术前给予足量的对症药物，根据手术时间的长短，在术中和术后及时静脉应用抗生素、抗真菌类药物，通过手术解决非手术治疗不能解决的问题。术前对HIV感染者全面体格检查和手术风险评估，采用适当的治疗措施控制机会性感染等合并症，通过手术解决危及患者生命的或影响一般治疗的关键性问题，患者手术后可以明显提高生存质量和提高存活率。由于高效抗逆转录病毒药物的应用，可以使艾滋病患者长期处于稳定期及免疫功能重建，使HIV感染者可以长期存活。

4 职业暴露的防护

很多医院不愿意给HIV感染者做手术，其中很重要的原因之一是惧怕在手术中感染HIV。外科手术操作过程中，有HIV职业暴露的风险。职业暴露是指在从事艾滋病防治工作及执行相关工作的过程中，被艾滋病病毒感染者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，从而可能被艾滋病病毒感染的情况。术中职业暴露的主要途径:(1)术中锐器伤:术中使用缝合针、缝合器、刀、剪、扩髓针等，在术中传递或操作不规范而发生锐器伤，骨科手术的敲打，残端骨的刺伤;(2)术中溅污:术中的出血、喷溅，局麻时针头连接处松脱，使含有血液的药液飞溅，高腹压手术导致腹水、羊水的意外喷溅等都可能造成手术人员眼镜、皮肤、黏膜的溅污;(3)术中湿性浸敷:手术人员双上臂及躯体前侧在术中被血液、组织液浸湿后，未及时更换，皮肤长时间被血液浸敷，失去有效的屏障功能，病原微生物通过皮肤的微小破损进入体内;(4)手套的渗漏、破损。

采取合理的防护措施可以有效地避免HIV职业暴露。术者应戴防护眼罩及双层乳胶手套，穿上防渗透手术衣、袖套、靴套，在盘子中传递锐器［25］。对于骨科手术，由于术中使用电钻在骨骼上钻孔，用不锈钢丝对骨折碎片捆绑固定等操作，容易造成血液微粒飞溅，所以戴保护眼睛的口罩很有必要，可以防止血滴飞溅到眼睛内。手术应采用简单有效的方法，做到能简不繁。术中应充分止血、结扎牢固、缝合严紧，这是对艾滋病患者手术操作中必须遵守的原则。此外，手术操作中应仔细轻柔，尽可能地减少不必要的组织损伤。医护人员对所有患者进行治疗操作时应当有自我防护意识，执行消毒隔离规范程序，身体有损伤或皮炎不应参加手术。术中所丢弃的线头、纱布及棉球应集中放置，术后一并处理。术后送检标本明确标注，病理和生化检验标本有消毒隔离程序，术后拔引流管、换药等换下的污染了患者血液、体液的物品，送指定地点焚烧处理［26］。

一旦发生职业暴露，皮肤黏膜接触患者血液或体液后，用肥皂水和清水清洗能在一定程度上降低感染的危险性，对于未破损皮肤的暴露，用清水冲洗即可，而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向远心端挤压伤口，将血液挤出，并不断用水清洗，然后用碘酊消毒。被暴露的黏膜，应用0.9%氯化钠溶液或清水冲洗干净。HIV感染后一般在6～12周发生血清转换，最长不超过6个月，应在暴露后0周、6周、12周和6个月进行抗HIV抗体监测。抗艾滋病病毒药物的使用，是作为减少HIV职业感染的最后一个环节。暴露后预防性用药的推荐方案至少两种药物。目前可采用的基本用药程序是两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28 d。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300 mg/次，2次/d，用药时间为连续服用28 d。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患，均使用常规治疗剂量，连续服用28 d。

5 小结

艾滋病患者是一个特殊群体，作为医务工作者，不仅要做到不歧视他们，还要给他们营造一个温馨的就医环境，让他们享受到正常人所能享受到的就医权利，多一份爱心，社会就会多一份和谐。艾滋病合并外科疾病需要外科处理时，要求医务工作者了解艾滋病的发病机制以及患者的特殊身体状态，认真分析病情，制定合理的治疗方案。目前在多数综合医院艾滋病相关疾病外科治疗的经验相对较少，医务人员在治疗患者的同时，不仅要有正确的态度救治患者，还要遵守操作规范，注意个人的安全防护。AIDS不是手术的禁忌证，近年来HIV感染者择期手术的风险已显著降低。上海市公共卫生临床中心外科2008年9月—2011年9月已经为256例HIV感染者手术，仅5例死亡，术后病死率不到2%。目前虽然还不能彻底治愈艾滋病，但是可以应用抗病毒治疗控制病情发展，促进免疫重建。HIV感染者合并外科疾患经适当的手术治疗，可以明显提高患者的生存率和生存质量。

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