如何完善新医改背景下的医院内部控制

田惠香

（西安交通大学医学院第一附属医院 陕西 西安 710065）

随着我国经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，对社会公共服务也提出了更高的要求。但公共服务中的医疗服务普遍存在“看病贵、看病难”问题。在新形势下，国务院于2009年通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，到如今通过大量的财政投入，基本上达成当初设定的建立覆盖城乡居民的基本医疗服务保障体系的目标。为了使投入的医疗资金发挥更好的效用，公立医院加强内部控制建设尤为重要。

一、现阶段医院内部控制存在的主要问题

1、管理层对内控重视程度不够

目前内部控制对于很多医院管理层来说仍然是只识其面容不解其内核，导致公立医院虽在面上强调重视内部控制建设，却未定期对内部控制的有效性进行全面评价，即使有评价也没有人去认真实施，缺乏有效的执行力。对内控的不重视导致对内控的内涵把握不到位，管理层常常把财务制度等同于内控制度，财务人员当做内控执行人员。

2、内控从业人员缺乏，素质不高

内控的设计、维护和运行主要通过人来实现，其最终的有效性往往取决于从业人员的知识水平、职业素养、风险识别能力。当今公立医院内控建设队伍存在数量和质量两方面的问题，一方面由于对内控投入不足，很少对员工进行后续的职业教育和培训，导致队伍建设跟不上内控发展的要求，人员安排捉襟见肘。另一方面是医院的内控制度的建设和实施主要由财会部门担任，虽然这些人员应付日常的财会方面的工作绰绰有余，但对于内控制度的全面建设还存在一定局限性，他们往往注重于会计系统的控制，而对于诸如内部控制环境、风险评估、信息与沟通、内部监督等的现状无能为力，而且主要由财会人员担任内部控制的实施也削弱了内控的独立性，甚至有个别人员在公立医院制度不健全的情况下，监守自盗。

二、健全医院内部控制措施

针对目前医院内控所存在各方面问题，建立健全完善的内部控制，对医院合法进行医疗活动合理地控制医疗成本至关重要。我国财政部在COSO报告的基础上结合我国特殊情况于2001年6月颁布了《企业内部会计控制——基本规范》，它将内部控制的目标归为五个方面，包含促进遵循国家法律法规、促进维护资产安全、促进提高信息报告质量、促进提高经营效率和效果、促进实现发展战略。具体适用到医院内部控制中来，主要归纳为：使医院资产能够得到高效率并安全的利用；保证医院会计信息的相关、真实可靠、完整、及时，能够正确反映医院的经济事项和活动；确保与卫生相关的法律法规能够在医院内部从上到下得到执行贯彻；及时防止或发现并纠正医院运营过程中由于错误或者舞弊，促进医院的各项工作健康有序地运行；通过内部控制来达到实现医院经营目标的目的。为了实现这些目标，笔者认为要从以下几方面着手加强。

1、改善医院内控环境

控制环境是一切控制环境运行的基础，医院任何经济活动是否能够按照一定规章制度得到执行很大程度上取决于内控环境的好坏，并且好的内控环境有利于实现医院既定的长远规划。控制环境为整个医院的内部控制定下了基调，影响内部所有员工对内控的意识，当然员工对内控的意识也会有助于建立良好的内控环境。建立良好的内控环境需要从医院最高管理层到一线员工的参与，其中领导的重视程度能够对底下的员工起到很好的示范作用。建立良好的内控环境，主要从以下几方面入手：第一，向员工传达对诚信和道德价值观念的重要性。让员工知晓医院所有内控的内容以及遵循和违反内控制度所应受的奖惩；另一方面医院管理层需要身体力行。例如，在行为规章中指出，医生不允许从药品生产企业那里收受医药回扣和任何礼品，如发现或遇到这种情况，应当面退回并及时报告。这种规定的实际效果有待进一步确定，但是起码医院领导层在制度层面对此进行了明示。第二，改进医院人力资源政策，切除人力招聘中的弊端。内控有效性很大程度上是取决于执行内控制度的人，如果人员缺乏一些基本的知识和素质的话，何谈内控制度的效率和效果。人力政策最关键的是招聘和考核两个环节。招聘环节要坚持对医疗服务人员录用以他们的学历、经验、道德为主要选拔标准，拒绝任何的走后门、靠关系的员工。考核环节是关系到每个医疗服务人员切身利益和职业发展的重大问题，公平公正的业绩评价对调动服务人员的工作热情度起到很大的作用，应该把他们的工薪、晋升与他们的服务质量紧密联系起来。这样就能起到很好的激励作用，从而整体上提高医院的医疗水平。第三，搭建合理的的组织结构，明确权利和责任。每个医院应该根据自己的规模和所从事的医疗服务的性质，比如是专科还是全科、是基础医院还是大型公立医院，来设计合理的组织结构。设计的重点是要达到权责明晰，职责分离。使每个医疗服务人员都清楚地了解到自己所在岗位的职责，各司其职，防止出现医疗事故或者其他问题时相互推诿责任。同时要使医疗活动整个链条中从审批授权、业务记录、财产保管等的不相容职务相互分离。

2、强化对医院内控的监督

医院应当定期邀请专业机构对其内控的建设情况和执行过程中的有效性进行审计，通过专业机构对医院的内控情况所做出的分析和评价找出控制的缺陷及时加以弥补。内部审计能够保证内部控制持续有效地运行，其主要通过监督内部控制其他部分（控制环境、控制活动、风险评估）的执行并将监督的结果反馈给医院管理层，以帮助内控建立和维护的最初目标。建立有效医院内部控制关键所在是能够使内部监控体系畅通运行，因此根据医院的实际情况和特点，需要配备精良的专业性强的内部控制团队达成这个目标。医院的内部审计主要包括对日常重复的活动进行持续的监督活动和对重大特殊的事项进行的单独评价活动，当然有时把两者相结合可能监督的效果更好。为了使医院内部控制监督更能发挥其作用应该做好以下几点：第一，独立是内部审计存在的前提和内涵所在，因此在组织设计时，应该考虑到内审部门的人力，财力独立于被审计部门，杜绝内审人员与财会部门人员混编混岗的现象，其直接对医院的最高管理层负责，这样才能真正发挥内审的作用，为开展审计工作创造良好的环境。第二，除了做好日常重复的监督活动外，更要对一些平时不怎么发生异常重大的事项跟踪审计，比如一些重大项目投资决策、重大干部任免、重大问题决策、大额资金使用等问题，因为这些都是舞弊和错误高发易发的领域。

转变对内审职能的看法对强化内控监督至关重要，内审不应仅局限于纠错查弊的功能。随着医疗行业市场化改革进程的推进，医院比拼的是效率和服务，因此内审部门应适应时势，要对在审计过程中发现的涉及医院管理各方各面严重内控缺陷、薄弱环节提出建设性的意见。内审人员不仅是一双紧盯各部门规范运营的眼睛，也是一个为医院领导出谋划策的大脑，从而把内审工作提高到了另外一个更高的层次。

具体到内审工作的执行上来看，应该采取灵活多变的方法，做好监督的同时能更好地提供服务，与被审计部门的关系也不应看成敌我矛盾的关系，内审工作的顺利开展有赖于各部门的积极配合，把被审计单位吸纳进审计工作能够使内审事半功倍，要让他们认识到内审人员是来为他们解决问题而不是故意来刁难他们的。如何协调好内审部门与其他各科室之间的关系，考验着内审人员的智慧与人际沟通的技巧。虽然审计的要求保持职业怀疑和谨慎性，但是对被审计部门不能采取居高临下、高傲的态度对待，抱着为他们发现、解决问题的思想去开展工作更能取得他们的理解和支持。而且根据审计实务经验来看事前、事中审计的效果远远好于事后审计，把审计的过程拉长到经济活动的全过程。事前内控审计重点把握现有内部控制的关键控制点设计是否合理、运行是否有效、是否真正能够达到防止或发现并纠正存在的各种错报，通过日常掌握的信息和审计中发现的制度不完备之处，向决策者提供准确的依据和建议。

3、增强内控风险意识

任何经济组织在经营活动中都会面临各种风险，医院虽然不属于完全的市场经营主体，但是其在生存发展过程中遇到的各种风险也对其服务质量和竞争能力产生重大影响。小的风险可能只会使医院损失点资金，大的风险能够危及到医院的正常运营，特别是当今医患关系不断紧张的情况下，对风险不加以重视更有可能对医疗服务人员的生命健康安全造成威胁。医院设计内部控制时应该根据医院所处环境确定其可承受的风险水平，识别风险源头，只有在有效的风险评估的基础上，认清楚医院面临的内外部风险因子，才能对症下药，提前做好充分的应对措施。对于医院来讲，风险主要包括：实践经验不足的医生和护士加入；医院规模的快速扩张；采用新的医疗技术、设备、仪器、药品；新的卫生医疗法律法规的实施颁布。由于医院的公益性、使其长期处于非完全竞争的状态，削弱了其风险控制意识。一些基础地方性医院为了评医院等级，项目投资缺乏事前的技术上和财务上的可行性分析，更多的往往是为了面子工程，只着眼于行业内最先进的，盲目引进国外设备，但是相应的所需操作人员的技术培训却严重滞后，导致设备长期闲置，占用其它急需的基础医疗服务大量资金。总之，设计内控管理风险时，应该注重预防的作用，使风险评估贯穿到整个内部控制过程中。

综上所述，建立有效的医院内部控制及审计方法，对于提高医院运营效率，纠错查弊，使得医院能够又好又快发展具有非常重大的意义。本文从内控五要素的角度来探讨内控改进之道，即改善医院内控环境、增强内控风险意识、强化对医院内控的监督，以期内部控制能够满足公立医院改革要求。

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