快速康复外科理念在外科腹部手术病人围术期护理中的应用

随着生命科学的发展，对围术期病理生理学研究的更加深入，麻醉技术、微创技术和围术期护理措施的不断进步，使手术病人的预后有了明显的改善，并产生了快速康复外科（fasttrack surgery，FTS）理念。此理念是在充分理解围术期人体病理生理学的基础上，对择期手术病人联合应用多种有循证医学证据的围术期治疗措施[1]。这些措施以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，达到减轻病人生理性和心理性应激反应、减少并发症的目的，促进病人快速康复，缩短住院时间，节省医疗费用，以期做到围术期的无痛苦与零风险[2，3]。本文就FTS理念在腹部手术中的临床应用文献作一综述。

1 FTS理念在外科腹部手术病人围术期的应用

1.1 术前心理护理与健康教育 疾病不确定感是病人经历疾病中的重要组成部分，病人在围术期会经历紧张、恐惧、焦虑、抑郁等多种负面情绪（约80%手术病人产生焦虑、68%产生抑郁[4]），这种心理应激可以显著影响病人的心理调节和适应能力，增加病人在患病过程中的压力，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率[5]。因此，FTS理念认为适当的围术期心理护理与健康教育对临床治疗可起到辅助促进作用，有利于病人康复[1]。术前应针对病人的心理状态和病情，对病人详细讲解手术的过程、与传统开腹手术的区别以及术后的康复计划，以减轻病人的焦虑和恐惧心理，并使其积极地参与到康复计划中来。在FTS理念中，一些围术期的治疗措施可能与传统方法有很大不同，如术前2h口服糖类、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等，应将相关注意事项向病人及家属介绍，使其有心理准备并积极配合。

1.2 术前口服含糖液 目前教科书上规定成年择期手术病人术前12h禁食、4h禁饮，而临床上要求术前午夜开始严格禁饮食（NPO）。麻醉前NPO的目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸所导致的急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson综合征的发生。但长时间禁饮食会导致病人口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少以及低血糖等[6－8]。这些不利因素联合手术造成的创伤会引起机体分解代谢增强、负氮平衡并降低免疫功能，加重术后胰岛素抵抗。Jonatan等[9]在胆囊切除术和直肠切除术病人的研究中发现，麻醉前2h摄入400mL水，手术时病人残余胃液量为17mL～20mL、pH值为1.9，而传统NPO组病人残余胃液量为19mL～22mL、pH值为1.9～2.0，二者无差别。实际上，在胃功能正常的情况下，进食固体食物6 h后胃可排空，液体2h内即可排空；隔夜禁食后施行手术，病人是在饥饿的条件下实施手术，可视为在饥饿的条件下进行爬山运动或长跑，对机体是一个很大的消耗，也可说是一种很强的应激，极大地扰乱了机体内稳态[10]。美国麻醉医师协会（The A－merican Society of Anesthesiologists，ASA）于1999年重新修订了术前禁食指南，规定任何年龄病人择期手术前2h可进食不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前6h可进食易消化食物，如面包、牛奶等；术前8h可进固体食物；在奶制品方面，ASA支持母乳喂养者禁食4h，非人乳和配方奶者禁食6h[11]。Nygren等[12]研究显示，术前给予病人适量的糖类饮料可减轻术后的分解代谢并增强胰岛素敏感性。FTS理念认为术前午夜饮12.5%葡萄糖液500mL～800 mL，术前静脉给予葡萄糖或麻醉前2h口服12.5%葡萄糖液400mL，可以减少术后胰岛素抵抗的发生[12]，并改善免疫功能[13]。

1.3 术前肠道准备 腹部手术前常规进行机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP），以减少术中可能的腹腔内污染和吻合口瘘的发生率。但Bucher等[14]的研究证明，术前进行MBP不仅达不到以上目的，还会增加病人的不适，导致肠道菌群的易位、水电解质紊乱，甚至影响到术中循环的稳定而增加补液量，加重病人的应激反应。Slim等[15]的一项包括14个实验4859例病人的荟萃分析表明，对于结直肠切除术病人，MBP组与无MBP组相比在发生吻合口瘘、盆腔腹腔脓肿、切口感染等方面差异无统计学意义。不实施MBP并不增加手术难度，因为在开放肠道之前成形的粪便可被推向两侧，保证手术野的清洁，术者并没有感到困难，甚至认为比处理流体粪便更为便捷，而液体粪便更容易通过吻合口泄漏引起污染[16]。因此，FTS理念不推荐术前常规行肠道准备[3]。

1.4 术中保持正常体温 手术室温度恒定在20℃～25℃，病人在全身麻醉的作用下丧失了对外界寒冷环境的抵抗能力，此时病人的体温由外界环境温度决定，因此低体温现象经常发生[1]，尤其常见于大手术、老年及婴幼儿病人。体温降低和复温过程中会刺激糖皮质激素和儿茶酚胺类激素的释放，放大机体对手术的应激反应[17]，进而导致许多并发症的发生，如切口感染、增加术中失血、凝血功能障碍，还可引起严重的心血管疾病，并延长住院时间[18]。输液加热装置、保暖床垫、加热腹腔冲洗液、加温湿化吸入气体等都是预防术中低体温的有效方法[18]。泌尿外科后腹腔镜手术中使用CO2气腹，应使气体温度加热至37 ℃[19]。

1.5 术后早期活动 术后病人长时间卧床休息会损伤肺功能和组织氧化能力，导致深静脉血栓形成和直立性低血压[20]。FTS理念强调在术后鼓励病人早期下床活动[3]，因为有效的早期活动可改善肠胀气，促进肠道功能恢复，加速新陈代谢，增加营养及药物的吸收，增大肺活量，易于排痰，减少肺部并发症及静脉血栓形成，利于膀胱功能的恢复，减少泌尿系统感染及尿潴留的发生，有利于病人的早日康复[21]。腹腔镜技术具有伤口小、炎症反应轻的特点，所以病人的疼痛感较开腹手术轻，这为术后早期活动提供了先决条件[3]。在实施过程中，首先，使病人认识到术后早期活动的益处，从而使病人积极地参与，提高病人自我护理能力，使病人处于最佳的身心状态；其次，要明确早期活动应根据病人的耐受力和耐受程度逐渐增加活动量，循序渐进，不能操之过急，一定要在护士的协助和指导下进行，特别是放置多条引流管的病人，活动时要注意安全，保持引流管通畅并防止滑脱；锻炼时以出现轻微气促和心率增快为限，如气促症状在停止运动后10min内完全恢复平静状态，表示强度适宜[22]。

1.6 术后早期进食 术后早期进食通常是被禁止的，只有在肛门恢复排气后才能恢复进食。术后肠鸣音的出现和肛门排气是肠道功能恢复的标志，其恢复过程的具体机制目前尚不能完全解释，但有一种生理现象是明确的：禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波，而进食状态时出现有力、频繁和有规律的收缩波[23，24]。FTS理念强调在术后早期（即术后24h内）鼓励病人经口进食[3]。Bisgaard等[25]的研究证明，腹部手术病人在术后第1天开始进流质饮食是安全可行的，并能加快术后康复。Papapietro等[26]在胃切除术研究中倾向于术后12h～24h或24h以后开始肠内营养，尽管结肠仍处于麻痹状态，但小肠已恢复蠕动，只要病人血流动力学稳定，没有严重的恶心呕吐和肠胀气，并有适宜的肠内营养输入途径，即可开始早期肠内营养支持。Dfironzo等[27]的研究认为，胃肠道或结肠手术术后4h即可进清流质，早期恢复口服饮食可以促进切口愈合、增加内脏血流量、刺激肠道蠕动、减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复、减少腹腔感染等并发症，减轻病人疲劳感，且不增加吻合口漏的发生率，有利于术后病人康复。Tanguy等[28]也认为，术后4h口服适量的清流质营养辅助品，这不仅不增加病人的不适，而且可以促进术后肠功能的快速康复；术后12h内进一定量的流食；如果没有腹胀、恶心呕吐等不适，可以在术后24h恢复正常饮食；术后早期经肠进食，这不是单纯的经肠补充营养，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能。

1.7 术后止痛 疼痛可以增强手术应激反应和器官功能紊乱，并延迟康复[29]。术后止痛是早期康复无可争辩的先决条件，是有利于早期下床活动及早期经口进食的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法[30]。FTS理念的止痛原则是多种止痛技术的联合应用，从切口到脊髓到大脑不同药物、技术的联合应用[31]。FTS理念提倡在术后以持续硬膜外置管止痛并联合小剂量的阿片类药物为基础，在止痛不充分的情况下还可以补充非阿片类药物[32]。由于阿片类药物的副反应，FTS理念强调在止痛过程中不使用或尽量少使用阿片类药物，目前试图联合多种替代性镇痛药，并与小剂量的阿片类镇痛药一起发挥镇痛作用。这些替代性镇痛药包括NSAIDs、COX－2抑制剂、对乙酰氨基酚、氯胺酮、加巴喷丁、糖皮质激素和利多卡因[32]，可遵医嘱使用。

1.8 鼻胃管的应用 FTS理念并不推荐在腹部手术中常规使用鼻胃管[3]，如果使用应尽早拔除（手术结束立即拔除或术后24h内拔除[21]），因其可以导致肺炎并妨碍早期经口进食，而且胃肠减压并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力，还可能增加置胃管带来的咽喉炎等并发症[33]。Nelson等[34]的研究表明，术后6h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24h胃蠕动恢复正常，因此，依靠鼻胃管进行胃肠减压并不是必须的。

1.9 引流管的应用 FTS理念不推荐常规使用引流管，如果必须使用最好在短期内（≤24h）拔除[3]。传统观点认为，脏器切除术后应常规放置引流管，以充分引流渗液、渗血，并及时了解有无出血。但FTS理念认为，预防性引流应慎重考虑，强调手术技术的精细，尽量减少引流管条的置入，以免增加病人的心理压力和痛苦、术后感染的发生风险并影响病人术后活动[34]。

1.10 导尿管的使用 FTS理念不推荐常规使用导尿管，如果使用最好在2d内拔除[3]。腹部手术常规留置导尿管，目的是避免术中误伤膨胀的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并观察尿液的色、质、量。但 Wald等[35]的研究显示，留置导尿管超过2d可以增加院内感染的发生率，延迟病人康复。

2 小结

由于FTS理念是综合多种措施促进病人的康复，这些措施包括麻醉技术、手术方法、术后护理和康复等方面，因此需要多学科如麻醉师、外科医生、护士、理疗师间的相互协调与合作。FTS理念并没有一个固定的模式，需要结合本科室的具体情况和特点制定安全可行的围术期护理方案。FTS理念的应用在提高护理质量的同时，对临床护理工作提出了更高的要求。尽管FTS理念有着切实可行的科学依据以及一定的社会经济效益，但其在临床的应用依然缓慢[3]。因此，需要更多的护理研究者将这一理念应用于临床并得出科学的结论，为FTS理念的临床可行性和有效性提供科学依据。

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