胰头部氩氦刀冷冻手术动物实验的护理

胰腺癌是世界范围内临床常见的消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的8%～10%、全身恶性肿瘤的1%～4%。胰腺癌的治疗方法主要是手术切除，但切除率较低，通常为15%左右[1]。对于不可切除的胰腺癌，化疗是治疗进展期胰腺癌的主要手段，但效果极为有限，病人中位生存期为4个月～6个月。目前，以氩氦冷冻技术为代表的冷冻疗法在中晚期胰腺癌治疗中已进行初步尝试，并取得一定进展[2]，但还需对胰腺冷冻的安全性和有效性进行进一步评估[3]。西藏小型猪具有体型小、生长性能稳定，其胰腺解剖结构接近人类的特点，是胰腺冷冻研究较好的动物模型[4]。因此，本次实验选择西藏小猪作为胰头部氩氦冷冻手术的动物模型。由于胰腺位于上腹后侧，术位隐蔽，且毗邻胃、十二指肠、肝脏、门静脉等重要脏器，氩氦刀冷冻穿刺操作难度大，手术护理及相关监测至关重要。我院成功对10头西藏小型猪进行胰头部氩氦刀冷冻实验，对围术期护理过程进行初步总结，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物 西藏小型猪10头，雄性，体重25kg～30kg，普通级，动物生产许可证号为[SCXC（粤）200620015]，动物合格证号为[粤监证字0087238]，由南方医科大学实验动物中心提供。术前从锁骨下缘中心静脉丛采血，测得白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、红细胞比积（PCV）、尿蛋白（PRO）均在正常参考值内，测淀粉酶、白介素－6、白介素－8及C反应蛋白值无异常。

1.2 手术器材及药品准备 异氟烷由上海雅培制药有限公司提供，批号715765U；速眠新Ⅱ注射液由长春军需大学兽医研究所提供。治疗前做好准备工作：包括电源、冷冻刀（2mm）、氩气罐、氦气罐与氩氦刀主机的确切连接；冷冻刀的冷冻和复温的测试；检查氩氦冷冻治疗系统（ENDOCARE，Cryocare system）、监护仪（PHILIPS，M8001A）、麻醉呼吸机（MIDMARK，Matrx VIP 3000Serial）、开腹器械等。

1.3 方法 8头西藏小型猪分为10%氩气冷冻组和100%氩气冷冻组，每组4头。麻醉后取仰卧位，沿剑突下缘在腹白线开口，切口约15cm，分离并暴露胰腺，找准胰头部，距离十二指肠和门静脉各1cm处直视下将直径2mm的冷冻刀插入胰头部区域，且保持冷冻刀与脏面垂直，插入深度约1cm，开启氩气（冷媒）冷冻胰头。1头猪为插针不冷冻组，麻醉、开腹手术方法同上，但仅将冷冻刀插入胰头部，不予冷冻，维持10min后拔针，关腹。1头猪为正常对照组，麻醉下开腹，找到胰头部后不予插针，不冷冻，关腹。

1.3.1 10%氩气冷冻组 以10%氩气输出功率激活冷冻刀，记录冷冻中心点温度。冷冻5min后关闭氩气，用游标卡尺测量胰头部表面冷冻区域最大横径并拍照记录，开启氦气（热媒），快速复温5min达到20℃～30℃，关闭氦气。重复下一个循环，两个循环后关闭氦气，退出冷冻探刀。冷冻完成后，于冷冻中心点缝一黑丝线作标记。针孔填以浸泡凝血酶的明胶海绵。冷冻结束后缝合包扎腹部。

1.3.2 100%氩气冷冻组 以100%氩气输出功率激活冷冻探刀，其他操作同10%氩气冷冻组。

2 结果

10头实验西藏小型猪术中无死亡，均于术后3h～5h清醒，24h内可自行站立，术后第2天恢复正常进食及排便。术后7d存活率达100%。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 实验动物准备及监护 术前禁食24h、禁水12h，投喂硫酸新霉素[100mg／（kg·d）]拌料来降低肠道内微生物的数量，连用2d。术晨给予清洗，先用肥皂水擦洗全身，再用清水冲洗。受体猪备皮范围较广，包括双耳、颈下部、四蹄内侧及整个腹部。麻醉后取仰卧位固定，开放颈内动、静脉并连接三通，分别监测平均动脉压及中心静脉压，同时便于术中快速补液；在猪左右前肢及左下肢粘贴心电监护电极片，尾部夹以脉搏氧合探头监测心率、呼吸、血氧饱和度（SpO2）。实验全程应用电热毯保温。

3.1.2 麻醉 术前称重，按0.1mL／kg从耳后颈部肌肉注射速眠新Ⅱ注射液制动。选用1L贮气囊，纯氧与异氟烷混合气体充满麻醉紧闭回路60s。采用面罩吸入麻醉混合气体，设定氧流量为1000mL／min，异氟烷初始浓度为3%，直至睫毛、角膜反射消失，钳夹肢体末端无反应时，仰卧位固定。麻醉机辅助呼吸，设定呼吸频率为20／min～25／min，潮气量为10mL／kg～15mL／kg。

3.2 术中护理

3.2.1 麻醉观察与控制 术中应保持一定麻醉深度。麻醉过浅容易出现体动，从而影响手术操作；麻醉过深则易导致呼吸循环抑制，出现死亡。此时护理的主要任务是监控麻醉深度，防止术中发生意外。为此，术中对异氟烷浓度应作适当的调整，切皮开始，异氟烷吸入浓度调为2.0%～3.5%；术中调整为1.0%～1.5%维持麻醉；关腹时异氟烷浓度调低至0.5%；开始缝皮时切断异氟烷的供给，提高氧气输入量，洗肺并维持3min～5 min，直至猪出现复苏症状，随后切断氧气供应后送复苏间单独关笼复苏。全程予以麻醉记录。

3.2.2 生命体征的监测及护理 术中保持连续监测。监视仪器各部分的运作情况，确保实验过程中仪器的安全运转。密切注意猪的生命体征，10min记录1次心率、呼吸及SpO2。当术中发生心动过缓（心率＜40／min）时，静脉注射阿托品0.5mg；当发生低血压（收缩压＜80mmHg，1mmHg＝0.133kPa）时，静脉注射麻黄碱10mg。适当调整氧流量，使SpO2值维持在95%～100%。用电热毯做好猪的保温措施，保证手术室环境温度维持在25℃～28℃，每隔15min记录1次体温。同时保证手术期间动静脉通道畅通。

3.2.3 术中配合 不同的手术阶段采取不同的护理措施。密切配合麻醉医师调整补液速度，冷冻前期适当加快输液速度，补充复方乳酸钠林格注射液；冷冻期严密监测门静脉、腔静脉血流动力学变化，预防回心血量骤降所致的急剧低血压、心律失常及心搏骤停，补液中可适当加入血管活性药物。术中按照规范操作氩氦刀治疗仪，并记录冷冻中心点温度变化。为确保冷冻实验的顺利进行，术中电热毯温度维持在37℃左右，以防止实验西藏小型猪冷休克。

3.3 术后护理 术后护理的关键是保证实验动物顺利苏醒和预防感染。仍处于麻醉状态的实验西藏小型猪术后取俯卧位；保持呼吸道通畅，持续给氧，输注基本维持液[8mL／（kg·h）～10mL／（kg·h）]；继续监测心率、动脉血压及中心静脉压；血压稳定后撤除测压装置；待猪出现复苏症状后可切断氧气供应并送复苏间单独关笼复苏。24h内密切观察生命体征变化。术后自由饮水，48h给予流食，第3天起给予普食。动物术后应进行日常护理监测：给予阿莫西林颈后肌肉注射以抗感染，用量1 mg／kg，每日2次，连用3d。切口在术后第1天、第3天、第5天给予碘伏消毒，用绷带包扎直到切口愈合，密切观察切口愈合情况及有无并发感染；记录动物温度、动物的食欲、肠蠕动、排尿、排便和行为举止；动物房每日以消毒水冲洗两遍，尽量保持清洁、干燥，并使室温保持在24℃～26℃。术后分别于第1天、第3天、第5天、第7天静脉采血，测淀粉酶、白介素－6、白介素－8及C反应蛋白值，评估西藏小型猪手术产生炎症效应和免疫状态。

4 讨论

冷冻治疗是一种原位消融技术，其原理和基本方法是将冷冻刀插入靶组织，将局部温度迅速降低，使细胞外与细胞内产生冰晶或形成易溶性结晶体，或破坏靶组织内（或邻近）血管，影响或断绝肿瘤的营养与氧供应，达到破坏靶组织的目的[5]。作为一种局部治疗方法，冷冻具有超越其他治疗方法的若干优点：可控性好，温差电偶直接安装在刀尖，其变温速度、时间、温度、冰球的大小与形状完全可控；定位精确，对难以手术切除的胰腺癌及肝总动脉旁转移淋巴结进行治疗可减少副损伤；手术损伤轻，安全性大，手术并发症少；操作方法多样，可在手术中、内镜下或经皮途径进行；由于大血管流动血流的温热作用，冷冻可安全地治疗临近大血管的肿瘤。有研究指出，当温度降至－15℃或以下时，细胞外出现不均质性冰核，当温度降至－40℃时，细胞内便形成均质性冰晶，细胞器如线粒体和内质网因此发生不可逆性损伤，继之损伤细胞膜，最终细胞死亡[6]。本次实验采用10%和100%的氩气输出功率对猪胰头冷冻，均进行两个循环，10%氩气冷冻组在开通氩气后30s内温度到达－40℃以下，然后冷冻温度维持在－80℃～－100℃，复温后1min内温度上升到20℃～30℃，维持不变。两个循环温度变化不大。100%氩气冷冻组也在开通氩气后20s内温度到达－40℃以下，然后冷冻温度维持在－130℃～－150℃，复温后1min内温度上升到20℃～30℃，维持不变。两个循环温度变化不大。两个实验组维持－40℃以下时间差距不大。冷冻形成冰球大小稍有变化，10%氩气冷冻组平均冰球直径为9.7mm，100%氩气冷冻组平均冰球直径为10mm。

本次实验过程中对猪生命体征进行监测，对异常变化及时给予相应的处理。当术中发生心动过缓（心率＜50／min）时，静脉注射阿托品0.5mg；当发生低血压（收缩压＜80mmHg）时，静脉注射麻黄碱10mg。适当调整氧流量，使SpO2值维持在95%～100%，避免因氧浓度过高引起氧中毒或氧浓度过低引起低氧血症。围术期采取保温措施防止发生低体温。西藏小型猪胰头部冷冻手术及脏器暴露时间长，术中大量输液及低温冷冻胰头部等因素会使猪的体温下降明显，低温还可能影响心肌收缩力，诱发心律失常；引起血小板计数下降、出血时间延长、凝血障碍；并使药物作用时间延长，苏醒延迟等[7]。因此，胰头部冷冻试验过程中应加强对实验动物的保温，防止低温对机体的伤害。本实验过程中采取了提高手术环境温度、局部升温、术后保温措施，尽最大可能减少低温对猪的损害。术后观察显示，10头实验西藏小型猪术中无死亡，均于术后3h～5h清醒，24h内可自行站立，术后第2天恢复正常进食及排便，术后7d存活率达100%。可见，严密的护理成功地保证了实验的顺利进行，为手术的正常开展提供了强有力的支持。

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[3] Chiu D，Niu L，Mu F，etal.The experimental study for efficacy and safety of pancreatic cryosurgery[J].Cryobiology，2010，60（3）：281－286.

[4] Truty MJ，Smoot RL.Animal models in pancreatic surgery：A plea for pork[J].Pancreatology，2008，8（6）：546－550.

[5] Xu KC，Niu LZ，He WB，etal.Percutaneous cryoablation in combination with ethanol injection for unresectable hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol，2003，9（12）：2686－2689.

[6] 徐克成，牛立志.肿瘤冷冻治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：20－29.

[7] 王海宏.术中氩氦刀治疗晚期胰腺癌的护理配合[J].当代医学，2010，16（25）：136－137.