癌症病人营养筛查的应用与展望1）

癌症是全世界最常见的死因之一；在中国，癌症占死亡原因第二位[1]。营养不良和营养风险在癌症病人中常常发生，有研究报道，癌症病人营养不良发生率为31%～85%[2，3]，营养风险发生率39%～68%[4，5]。癌症作为慢性消耗性疾病，由于癌肿自身和（或）治疗副反应，持续大量的骨骼肌肉、瘦组织群和脂肪群消耗[6，7]，导致癌症病人成为营养不良及营养风险的高发群体，严重者将导致癌症恶病质的发生。此外，营养不良、营养风险对癌症病人的临床结局包括并发症发生、病死率、住院时长、费用及生活质量等都会产生一系列负面影响[8，9]。欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南中提出营养筛查引导营养计划理念[10]。美国肠外肠内营养学会（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南中也提出营养筛查（nutritional screening）应是营养计划的第一步[11]。因此，临床医护人员对癌症病人进行早期、及时、快速、准确及动态的营养筛查，从而确定完善的营养计划尤为重要。

1 营养筛查

针对营养筛查，ESPEN及ASPEN均对其定义进行描述。ESPEN对其定义为：一项由收住院工作人员或社区医疗保健小组针对营养风险完成的简单而快速的过程[12]。ASPEN对其定义为：一项确定个体存在营养不良或营养不良风险，从而决定是否进行详细营养评价的过程[11]。

ESPEN及ASPEN均认为，所有病人均应进行营养筛查，一般通过营养筛查工具在就诊或入院24h～48h完成。营养筛查的目的是预测营养因素引发临床结果好转或加重的可能性，以及营养治疗是否可能对其产生影响[12]。临床结果评估包括心理及生理功能变化、并发症发生的数量及严重程度、住院时间长短等。筛查后应依据结果确定操作过程：①病人没有营养风险，但需要在特定时间重新筛查，如住院期间每周筛查1次；②病人有营养风险，由医务人员制订营养补充计划；③病人有营养风险，但因代谢或功能问题而无法实施标准计划或者难以确定病人是否存在风险，应由专家对病人进行更为详细的评价[12，13]。以上概述可以看出，对癌症病人营养不良及营养风险的筛查是必须进行且切实可行的，临床医护人员均可操作，并应早期、及时、快速、动态评估，对临床结果和营养治疗有一定预测作用。

2 营养筛查工具

目前，营养筛查的方法有多种，主要使用单一指标和复合指标两类。单一指标包括：①体重指数（BMI），中国BMI标准[14]，BMI 18.5kg／m2～23.9kg／m2为体重正常，24.0kg／m2～27.9 kg／m2为超重，＞28.0kg／m2为肥胖，＜18.5kg／m2为体重过低（营养不良）；②人体测量，如身高、体重、上臂围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等；③生化指标，如血浆蛋白、血清总胆固醇、淋巴细胞计数等。但研究表示，人体测量和生化指标检测不能准确反映营养不良状况[15]。因此，复合营养筛查工具的开发与使用得到广泛重视。根据营养筛查的目的，营养筛查工具必须满足检测病人当前的蛋白质和能量营养不良情况和（或）预测未来状态下是否可能出现营养不良或加重。因此，筛查工具应遵循4项原则[12]。①明确目前营养状态：通常依据身高和体重计算BMI判断；②明确营养状态稳定性：通常依据病史或以往病例中测定结果判断近期体重下降情况；③明确营养状态是否恶化：通常依据食物摄取情况判断；④明确疾病过程是否会加重营养状态恶化：通常依据疾病的严重程度判断。Green等[16]报道，已发表的营养筛查和评估工具有70多种，但很多未作信效度检测且未应用临床实践。Foltz等[17]研究显示，90.2%的医院或机构有营养筛查指南，其中45.9%使用标准的评估表格。因此，临床营养筛查过程中标准化筛查工具的选择非常重要。ESPEN推荐3种筛查工具：营养不良通用筛查工具（mulnutrition universal screening tool，MUST）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型营养评估法（mini－nutritional assessment，MNA）[12]。ASPEN 推荐主观全面营养评估法（subjective global assessment，SGA）[18]。美国营养师协会推荐病人主观全面营养评估法（patient generated subjective global assessment，PG－SGA）为癌症病人营养筛查首选方法[19]。以上推荐工具均进行了信效度检测且在国内外癌症病人中应用。

3 营养筛查工具在癌症病人中的应用

3.1 MUST MUST由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询组[the malnutrition advisory group（MAG）of BAPEN]开发，最初为社区应用设计的。随着应用范围扩大，2003年MAG主席Elia[20]在MUST报告中指出，MUST适用于不同医疗机构、不同年龄及诊断成人营养不良及其发生风险的筛查。包括3个方面评估内容：BMI、体重变化、疾病所致进食量减少，通过3部分评分得出总分，分低风险、中风险及高风险[21]。其观察者间一致性较好（Kappa值为0.88～1.00）[20]，与其他工具相比一致性较好（Kappa值为0.775～0.893）[21]，制定过程中多学科工作组确保了表面效度及内容效度。一般3min～5min可完成筛查。MUST对于无法站立或不能准确测量BMI的癌症病人使用受限。Amaral等[22]将MUST应用于130例癌症病人营养不良风险筛查，发现与其他筛查工具比较，MUST对住院时长的预测性较高。Burden等[23]将MUST应用于87例大肠癌术前病人营养不良筛查，认为其适用于大肠癌术前病人。郭卫平等[24]将MUST应用于314例胃癌术前病人营养风险评估，显示严重营养风险预示胃癌病人围术期更易发生并发症和住院时间较长。

3.2 NRS2002 NRS2002是2002年丹麦 Kondrup等[25]在128个临床随机对照研究基础上提出基于循证医学的营养筛查工具，其被ESPEN推荐为住院病人筛查工具。包括4方面评估内容：BMI、近期体重变化、近期膳食摄入情况、疾病严重程度，如果病人年龄在70岁以上，要在总分上加1分，总分≥3分为存在营养风险，需要制订营养支持计划，总分＜3分暂不需要营养支持，但需定时进行营养风险筛查[12]。其观察者间一致性较好（Kappa值为0.067）[26]，内容效度建立在文献基础上且得到同行专家认可[12]。一般数分钟即可完成筛查。NRS2002对于无法站立或不能准确测量BMI的癌症病人使用受限。Schwegler等[4]通过NRS2002对186例大肠癌手术病人营养风险筛查，发现营养风险可以预测手术后并发症发生。Gavazzi等[27]将NRS2002应用于100例胃癌病人，发现营养风险与疾病类型相关且对生命质量有负性影响。杨南竹等[28]运用该工具对617例结肠直肠癌病人进行营养风险筛查，发现术前及术后癌症病人营养风险均较高。

3.3 MNA MNA由Guigoz等[29]于1996年提出，用于老年病人营养状况评估。评估内容包括人体测量、整体评估、饮食评估和主观评估，总分30分，MNA≥24.0分表示营养正常，MNA为17.0分～23.5分表示潜在营养不良，MNA＜17.0分表示营养不良。Guigoz等[29]采用 MNA对老年人进行营养状况评估显示了与传统客观营养指标良好的线性相关性，灵敏度和特异度分别为96%和98%。一般10min即可完成。MNA中主观评估内容混杂因素较多，容易产生假阳性。Aaldriks等[30]对202例大于70岁老年癌症化疗病人进行MNA筛查评估，纵向研究显示，低MNA分值与死亡率呈正相关且可能导致化疗周期完成率的降低。路潜等[31]对65例食管癌术前术前病人进行营养筛查显示，MNA与其他营养评价指标均存在相关性，认为该工具对评价食管癌病人整体的营养状况有一定的合理性。

3.4 SGA SGA是1987年Detsky等[32]提出的，最初用来评价住院病人的术后营养状况。根据病人的病史（体重丢失、饮食情况、消化系统症状、活动能力状态）、疾病营养需求和体检结果（皮下脂肪丢失、肌肉消耗和水肿）3个维度8个条目对病人进行营养状态分级，每个条目分为A、B、C 3个等级，综合所得A、B、C条目的多少和整体印象确定病人的营养状态分级：A级，营养良好；B级，轻／中度营养不良；C级，严重营养不良。其观察者一致性较好（Kappa值为0.78）[32]，灵敏度和特异度分别为82%和72%[33]。SGA评估内容全面，但作为筛查工具有一定局限性，其观察结果与病人分类间缺乏直接联系使得该工具与预期的快速筛查目的相比复杂[12]，且主观评估内容混杂因素多造成假阳性率高。Wu等[8]对751例胃肠癌症病人使用SGA，显示SGA等级越高，住院费用越高，住院时间越长，并发症发生也会增加。

3.5 PG－SGA PG－SGA是Ottery等[34]根据SGA修改而成，可以发现可能发生营养不良的高危病人，并可对肿瘤病人营养不良程度进行评估。评估内容包括7项：体重变化，不适症状，食欲，体力状况及与营养相关的疾病状态，代谢状态，体格检查。将病人营养状态分为：营养良好（A级）、中度或可疑营养不良（B级）和重度营养不良（C级）3级。在分级的同时进行评分，评分不同营养治疗建议不同。克朗巴赫α系数为0.64，灵敏度和特异度分别为98%和82%[19]。由于PG－SGA由SGA发展而来，其不可避免带有SGA的相应缺陷，但PG－SGA分值等级的划分对于治疗建议的指导作用较大。Laky等[35]对157例妇科癌症病人调查显示，PG－SGA B级及C级对住院时长有预测作用，营养状况越差住院时长越长。Isenring等[36]对60例癌症病人调查显示，PG－SGA分数和生命质量呈负相关，认为PG－SGA可以对生命质量变化进行预测。

4 小结与展望

针对癌症病人营养不良、营养风险高的状况，营养筛查刻不容缓。以上综述的筛查工具在癌症病人营养筛查中均有无创、价廉、省时、容易使用的优点，可以较准确地发现已有营养不良或有发生营养不良危险的病人。但每个筛查工具各有缺陷，目前各筛查工具的预测效度大都由纵向研究得出，缺乏通过实验研究证明。然而，考虑到卫生机构对营养问题的忽视以及普遍认可的筛查工具的外在缺乏，依据现有认识水平，以上筛查工具在临床中的使用还是给予肯定的。此外，临床医护人员对营养筛查的态度及认识对于营养筛查的实施非常重要，并且由谁实施营养筛查应在临床工作中得到明确。护士是临床中与病人接触最频繁且最密切者，且病人入院后接待多由护士承担，对要求在就诊或入院24h～48h完成的营养筛查，护士无疑是适宜人选。因此，积极开展实验性研究及确定营养筛查实施者，对于癌症病人的临床结局预测及干预都非常重要。

[1] The WHO Global infobase[EB／OL].[2011－09－10].http：／／www.who.int／ncd＿surveillance／infobase／web／InfoBasePolicy－Maker／Reports／report.

[2] Pressoir M，DesnéS，Berchery D，etal.Prevalence，risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres[J].Br J Cancer，2010，102（6）：966－971.

[3] von Meyenfeldt M.Cancer－associated malnutrition：An introduction[J].Eur J Oncol Nurs，2005，9：S35－S38.

[4] Schwegler I，von Holzen A，Gutzwiller JP，etal.Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg，2010，97（1）：92－97.

[5] Orrevall Y，Tishelman C，Permert J，etal.Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care services[J].Support Care Cancer，2009，17（2）：153－161.

[6] Cao DX，Wu GH，Zhang B，etal.Resting energy expenditure and body composition in patients with newly detected cancer[J].Clin Nutr，2010，29（1）：72－77.

[7] 佴永军，江志伟，汪志明，等.胃肠道肿瘤病人术前人体组成分析的研究[J].肠外与肠内营养，2005，12（6）：349－351.

[8] Wu BW，Yin T，Cao WX，etal.Clinical application of subjective global assessment in Chinese patients with gastrointestinal cancer[J].World J Gastroenterol，2009，15（28）：3542－3549.

[9] Guo W，Ou G，Li X，etal.Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002and its relationship with postoperative results[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（4）：800－803.

[10] Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415－421.

[11] Mueller C，Compher C，Ellen DM.ASPEN clinical guidelines：Nutrition screening，assessment，and intervention in adults[J].J Parenter Enteral Nutr，2011，35（1）：16－24.

[12] Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415－421.

[13] Lochs H，Allison SP，Meier R，etal.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition：Terminology，definitions and general topics[J].Clin Nutr，2006，25（2）：180－186.

[14] 陈春明.中国成人体重指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2001，35（5）：349－350.

[15] Ryu SW，Kim IH.Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition among gastric cancer patients[J].World J Gastroenterol，2010，16（26）：3310－3317.

[16] Green SM，Watson R.Nutritional screening and assessment tools for use by nurses：Literature review[J].J Adv Nurs，2005，50（1）：69－83.

[17] Foltz MB，Schiller MR，Ryan AS.Nutrition screening and assessment：Current practices and dietitians’leadership roles[J].J Am Diet Assoc，1993，93（12）：1388－1395.

[18] ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients[J].J Parenter Enteral Nutr，2002，26（1Suppl）：1SA－138SA.

[19] Bauer J，Capra S，Ferguson M.Use of the scored patient－generated subjective global assessment（PG－SGA）as a nutrition assessment tool in patients with cancer[J].Eur J Clin Nutr，2002，56（6）：779－785.

[20] Elia M.The‘MUST’report.Nutritional screening for adults：A multidisciplinary responsibility[EB／OL].[2011－08－29].http：／／www.bapen.org.nk／pdfs／must_exel_sum.pdf.

[21] Stratton RJ，Hackston A，Longmore D，etal.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients：Prevalence，concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’（‘MUST’）for adults[J].Br J Nutr，2004，92（5）：799－808.

22 Amaral TFAntunes ACabral Setal.An evaluation of three nutritional screening tools in a Portuguese oncology centre[J].J Hum Nutr Diet，2008，21（6）：575－583.

[23] Burden ST，Hill J，Shaffer JL，etal.Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients[J].J Hum Nutr Diet，2010，23（4）：402－407.

[24] 郭卫平，卫洪波，郑峰，等.营养不良通用筛查工具对胃癌患者营养风险评估价值的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2010，17（10）：767－769.

[25] Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O.Nutritional risk screening（NRS 2002）：A new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321－336.

[26] Johansen N，Kondrup J，Plum LM，etal.Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk[J].Clin Nutr，2004，23（4）：539－550.

[27] Gavazzi C，Colatruglio S，Sironi A，etal.Importance of early nutritional screening in patients with gastric cancer[J].Br J Nutr，2011，17：1－6.

[28] 杨南竹，曹丽萍.结、直肠癌患者术前营养风险筛查及术后复测[J].中国临床营养杂志，2007，15（5）：281－284.

[29] Guigoz Y，Vellas B，Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly：The mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation[J].Nutr Rev，1996，54（1Pt 2）：S59－S65.

[30] Aaldriks AA，Maartense E，le Cessie S，etal.Predictive value of geriatric assessment for patients older than 70years，treated with chemotherapy[J].Crit Rev Oncol Hematol，2011，79（2）：205－212.

[31] 路潜，李晓清，张彦虎.食管癌病人术前营养状况的初步测评[J].护士进修杂志，2006，21（5）：392－394.

[32] Detsky AS，McLaughlin JR，Baker JP，etal.What is subjective global assessment of nutritional status？[J].J Parenter Enteral Nutr，1987，11（1）：8－13.

[33] Detsky AS，Baker JP，Mendelson RA，etal.Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients：Methodology and comparisons[J].J Parenter Enteral Nutr，1984，8（2）：153－159.

[34] Ottery FD.Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology[J].Nutrition，1996，12（1）：S15－S19.

[35] Laky B，Janda M，Kondalsamy－Chennakesavan S，etal.Pretreatment malnutrition and quality of life － association with prolonged length of hospital stay among patients with gynecological cancer：A cohort study[J].BMC Cancer，2010，10：1－6.

[36] Isenring E，Bauer J，Capra S.The scored patient－generated subjective global assessment（PG－SGA）and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy[J].Eur J Clin Nutr，2003，57（2）：305－309.