上海市社区2型糖尿病患者综合干预的研究

顾梅榴，朱秀国，徐先锋，陈冬辉，金智敏，张 文，刘鸿翔

糖尿病已成为继心血管疾病、肿瘤之后的另一个全世界所关注的公共卫生问题。据估算，在全世界范围内，糖尿病患病率将从2010年的6.4%增至2030年的7.7%，人数将达到4.39亿［1］。近年来，随着我国综合国力的不断上升、人们生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，因此加强对糖尿病的防治，是全科医师的主要工作之一。多项研究显示经过对生活方式的干预可以使糖尿病的发病率明显减少40% ～58%［2－6］。本社区从2008年开始对2型糖尿病患者实行综合干预，以评价社区干预的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月—2010年10月松江区叶榭镇15个社区共661例2型糖尿病患者为研究对象，均符合1999年WHO糖尿病分型和诊断标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。均排除糖尿病急性并发症 (如酮症酸中毒)及脑血管疾病、心肌梗死等，无严重心肺疾病及其他内分泌疾病。将患者随机分为干预组及对照组。干预组 335例，其中男 126例 (37.6%)，女 209例(62.4%);年龄为 (62±10)岁;病程为 (5.1±4.3)年。对照组 326例，其中男 113例 (34.7%)，女 213例(65.3%);年龄为 (62±11)岁;病程为 (5.0±4.2)年。两组患者的性别、年龄、病程间有均衡性。

1.2 干预方法 对照组单独采用药物治疗 (包括口服降糖药和胰岛素，用药原则与干预组相同)。对干预组患者采取“五驾马车”的综合干预方案，即饮食干预、运动干预、药物治疗、血糖监测及糖尿病教育。(1)饮食干预:根据患者的年龄、身高和体质量计算每日所需的热量数，按三大营养物质的比例提出饮食建议，发放各种食品热量等量交换表及饮食举例等，指导患者合理选择食物种类，安排每餐食谱，督促患者进行饮食治疗，自觉遵守治疗饮食的需求，保证足够的热量和相对健康的体质量。(2)运动干预:积极鼓励患者进行适当的运动锻炼，养成运动的习惯，控制体质量。运动的强度和时间长短根据患者的具体健康状况而定，运动方式可由患者进行自由选择。运动原则遵循从小运动量、短时间开始，循序渐进，逐渐加大运动量。可安排在餐后1.0～1.5 h，这是降低血糖的最佳时间。(3)药物治疗:口服降糖药物治疗 (包括磺脲类、双胍类、格列奈类、糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类)和胰岛素治疗 (包括联用口服降糖药物)。聘请二级医院的中、高级糖尿病专科医生定期对血糖控制不良的患者进行会诊，根据患者具体情况制定针对性的治疗方案。(4)血糖监测:教会患者正确的测血糖方法，鼓励并要求患者坚持餐前0.5 h自我监测血糖。每月随诊，进行血糖全套指标监测。(5)糖尿病教育:以社区为单位，采取定期讲座的形式向患者讲授糖尿病相关知识。发放糖尿病防治宣传资料，加强医患互动，强调饮食、运动、药物及心理健康对疾病的影响。

1.3 评价指标 干预前后两组的血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白 (HbA1c)水平变化，血糖控制率。血糖控制标准:血糖控制目标以亚洲－太平洋地区2型糖尿病政策组制定的指南为标准［7］。(1)理想:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L，HbA1c＜6.5%;(2)良好:空腹血糖≤7.0 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，HbA1c6.5% ～7.5%;(3)控制差:空腹血糖＞7.0 mmol/L，非空腹血糖＞10.0 mmol/L，HbA1c＞7.5%。控制率=(理想控制人数+良好控制人数)/在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数×100%，1年内血糖水平控制率＞75%，视为血糖控制良好［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量资料以 (±s)表示，两组比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组和对照组基线情况比较 两组患者的体质指数(BMI)、收缩压、舒张压、总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组干预前后血糖及HbA1c水平比较 干预前两组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);而干预后两组上述指标的水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01)。对照组患者干预前后上述指标的水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 血糖控制率的比较 两组患者干预2年后的血糖控制率比较，差异有统计学意义 (χ2=10.83，P＜0.01，见表3)。

表2 两组干预前后血糖及HbA1c水平比较 (±s)Table 2 Comparison of glucose and HbA1clevels between two groups before and after intervention

表2 两组干预前后血糖及HbA1c水平比较 (±s)Table 2 Comparison of glucose and HbA1clevels between two groups before and after intervention

注:与干预前比较，*P＜0.05;与干预前比较，△P＞0.05。HbA1c=糖化血红蛋白

组别 例数 空腹血糖(mmol/L)干预前干预后干预组 335 7.4±2.1 6.7±1.5* 12.1±4.1 9.8±1.9* 7.0±1.5 6.5±1.1干预后餐后2 h血糖(mmol/L)干预前 干预后HbA1c(%)干预前*对照组 326 7.2±2.2 7.4±1.0△ 11.9±3.8 11.4±3.3△ 6.8±1.4 6.9±1.3△t 0.43 ＜0.01 0.53 ＜0.01 0.28 ＜0.01 0.78 7.21 0.63 7.59 1.07 3.51 P值值

表3 干预后两组血糖控制率比较Table 3 Comparison of control rate of blood glucose between two groups after intervention

表1 两组患者基线资料比较 (±s)Table 1 Comparison of baseline between two groups

表1 两组患者基线资料比较 (±s)Table 1 Comparison of baseline between two groups

注:BMI=体质指数，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇

组别 例数 BMI(kg/m2) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)干预组 335 24.5±3.6 133±12 82±7 4.7±2.7 1.70±0.86 1.20±0.92 3.30±0.87对照组 326 24.0±3.7 132±13 82±8 4.6±0.9 1.60±0.88 1.20±0.36 3.30±0.94 t 1.70 1.38 0.40 0.80 1.58 0.67 0.21 P值值0.09 0.17 0.69 0.42 0.11 0.49 0.82

3 讨论

国际糖尿病联盟提出了糖尿病现代治疗的“五驾马车”，明确地告诉我们饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物治疗是关键，病情监测是保证，糖尿病教育是根本。这是一项有计划、有目的、有评价的系统健康教育活动，其意义不仅是促进健康的有效手段，更是传统生物医学模式向现代生物－心理－社会医学模式转变的强力佐证。本研究针对叶榭社区内共661例2型糖尿病患者，采取随机、对照的研究方法，进行了为期2年的临床研究，结果显示通过接受“五驾马车”综合干预的糖尿病患者，无论是与对照组比较还是组内干预前后比较均显示了空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c的水平下降，同时血糖控制率也显著提高。

糖尿病是一种终身疾患，目前尚不能完全根治，只能予以控制。我国是糖尿病大国，在我国糖尿病流行病学调查的最新数据中显示，全国糖尿病总患病人数约为9 200万人，其中2型糖尿病约占95%，如何有效防治2型糖尿病已经成为一个刻不容缓的课题。Yang等［9］在这次调查中发现诸如体质量增加、西方化的生活方式和人群对糖尿病的认识水平不足与糖尿病的发生明显相关，从而为综合干预治疗2型糖尿病提供了坚实的理论支持。本研究结果显示，随着社区糖尿病患者对于自身生活质量要求的逐步提高，同时辅以全科医师的广泛普教宣传，促进了糖尿病患者对糖尿病相关知识的正确理解，提高了糖尿病综合治疗的依从性，使血糖得到有效控制。经过综合干预的2型糖尿病患者的总体血糖控制率为51.3%，而对照组只有27.6%。足以证明单一的药物治疗模式已经不符合现代糖尿病的治疗理念，只有通过有计划和有系统地进行多因素综合干预，才能取得比较理想的效果。

随着社区卫生服务中心的不断强化与深化，糖尿病社区管理已逐渐形成一种全新的医学管理模式。全科医师作为中心的主体，工作在社区，调研在社区，随访在社区，与社区居民密切接触，因此在糖尿病全方位管理方面具有得天独厚的优势。有研究表明，社区干预可以提高患者的遵医行为，通过社区的医患服务平台，有利于直接面对患者开展全面系统的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息，提高治疗效果［10］。本研究结果显示，仅接受药物治疗的患者在2年前后的对比中，餐后2 h血糖、空腹血糖及HbA1c均未显示出明显改善。分析其中原因，我们认为叶榭社区属上海郊区，社区居民文化程度相对偏低，对于不良的生活方式与习惯，尤其是膳食结构不合理很难在短时间内得到纠正，由于仅接受药物治疗的糖尿病患者缺乏必要的糖尿病相关防治知识及合理的血糖监测措施，故干预前后疗效不太满意。从而进一步说明综合干预的各项措施缺一不可，只有密切配合才能取得满意疗效。

本项研究也存在某些不足之处:(1)由于此次纳入研究对象的年龄相对不算偏大，因此在2年的临床观察期间，包括心肌梗死、脑卒中等心脑血管终末事件的发生较少，无法对干预组的远期预后给予客观的评价; (2)未进行脑、眼、心、肾等靶器官功能的动态评估，无法在脏器功能水平给予证据支持。但是随着社区综合干预工作的持续化、常态化，我们将对以上问题进行深入的研究与探讨。

综上所述，对于2型糖尿病实行社区综合干预治疗措施不仅是管理、教育、治疗的有机结合，也是加强血糖管理、提高血糖控制率的有效途径。在我国将慢性病防治重心转移到社区的大背景下，2型糖尿病的社区综合干预值得在全国范围内加以推广。

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4 史波英，张明君，吴静雅，等.2型糖尿病社区运动干预效果的研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(12):4079.

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6 张聪花.健康教育路径对糖尿病首次住院患者的疗效观察［J］.河北医药，2008，8(14):3310.

7 中华医学会糖尿病学分会.2004年版中国糖尿病防治指南［S］.北京:北京大学医学出版社，2004.

8 上海市卫生局.上海市社区糖尿病防治工作指南 (试行) ［S］.上海，2004.

9 Yang WY，Lu J，Weng J，et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group:Prevalence of diabetes among men and women in china ［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090 －1101.

10 郭锡明，陈建荣.社区干预对糖尿病治疗依从性和疗效的作用［J］.实用全科医学，2006，4(4):469－470.