新型农村合作医疗绩效评价指标体系研究

◎凡晓俊 鲍 群

新型农村合作医疗绩效评价指标体系研究

◎凡晓俊 鲍 群

一、引 言

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是一项牵涉面广且影响重大的制度建设工程。到目前为止，这一制度仍然处于试验和探索的过程中。如何评价这项制度的绩效，促进新农合制度更好地为广大农村服务，成为不同学科领域研究者十分关注的议题。根据2012年国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发2012年11号文件）中明确指出要进一步提高医疗保障水平，到2015年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，在新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例则提高到50%以上。

截止2011年6月，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元。与此同时，安徽省新农合发展迅速，截至2011年底，全省参合人口4651.66万人，各县（市、区）参合率均达到95%以上。

但是安徽各地新农合的发展并不平衡，本研究旨在结合安徽实际情况时，构建新农合评价指标体系，并对安徽省新农合运行情况进行综合评价，发现问题，提出对策，为管理部门决策提供参考，促进安徽省新农合制度的可持续发展。于是本文提出了新农合的绩效评价体系，并对安徽某县的实际情况进行评价。

二、研究内容及方法

（一）本研究的主要内容

根据笔者调研的结果，重点分析试点某地新型农村合作医疗实施的基本情况，主要包括试点地区的财务指标情况、客户（参合农民）、内部的运行制度与学习与成长等情况，以及新型农村合作取得成绩和存在的问题等。建立绩效评价指标体系，并利用该指标体系对试点地区新型农村合作医疗实施效果综合评价。

（二）本研究的方法

美国加州大学伯克利分校的Teh wei Hu教授认为，医疗保险评价核心因素是可及性、费用和质量，其中可及性包括医疗保险公平性和医疗服务利用情况评价；费用评价包括医疗效率和医疗费用控制评价内容；质量评价包括健康结果产出和患者满意度内容评价。国内外医疗保险评价研究启示，医疗保险评价的必要因素包括：公平性、效率、医疗服务质量及社会效益，社会健康效果等。本研究采用文献资料分析优选法从以上几方面筛选评价指标，用层次分析法（AHP）和改进的德尔菲法建立评价指标体系及指标权重，根据多目标决策的归一化原理，用指数法进行评价和影响因素追溯。具体的方法如下：

1、进行文献研究，来初步拟定评价指标，并对筛选的评价指标进行归类。在进行现场调查验证、补充研究文献所得，和邀请省内长期从事农村卫生服务理论和实践工作的专家进行论证，前后多次对评价指标体系基本框架进行讨论。每位专家对每个层次中的两两指标相对于其次级目标的重要性分别按1/9-9打分，从“绝对不重要”到“绝对重要”依次增强，“1”表示“同等重要”，来调整评价指标框，形成最终的评价指标体系。

2、确定指标的权重。新农合评价指标权重的确定采用Delphi法和层次分析法相结合。依据各个评价指标对评价目标作用价值的大小，根据专家意见的平均数．确定指标相对重要性标度。每一个次级层次可构造1个判断矩阵，用1/9-9标度，每个判断矩阵的特征根即为对应指标的权重。对目标指标 “新型农村合作医疗综合评价指标”而言，“财务指标”的相对重要性是“客户（参合农民）”的 1/4，“客户（参合农民）”是“内部运行”的3倍等等。各层评价指标权重之和是常数1。最低层的每个初始评价指标除了有单层次权重外，还有一个直接对总评价目标的组合权重。高一层指标评价指数值=低一层次每个指标的“单层权重×其单指标评价指数”之和。

3、确定指标的指数值。先确定标准值，指标值一般采用当年或上年全国平均值作标准值，也可用所有参评单位的平均值作标准值。评价指标按优劣趋势分类，大致可分为3类：正向指标，即指标值越大越优；负向指标，即指标值越小越优；适度指标，即指标值在某一特定区间内为最优。标准化值可按下述情况分别计算：（1）正向指标标准化值=实际值/标准值；（2）负向指标标准化值=标准值/实际值；（3）适度指标标准化值则分段处理：当实际值小于等于标准值时，按正向指标计算；当实际值大于标准值时，按负向指标计算。

4、指标的指数值计算。从低层到高层依次计算，（1）最低层（第四层）17个初始指标的指数值计算公式：指标的指数值=该指标的单层次权重该指标的标准化值；（2）第三、二、一层指标的指数值，按下式依次计算：高一层次某指标指数值等于该指标分解的低一层次每个指标的指数值之和。

5、评价的唯一依据就是每个被评单位的综合评价指标的指数值。其基本意义：当指数值等于1，表明水平居中；当指数值大于1表明水平比中等好；当指数值小于1表明水平比中等差。按指数值大小依次排序，指标指数值越大，表明情况越好。然后从左到右，沿着计算指数值时的反方向追溯原因。在同一层指标中，指数值最小（大）的，就是做的最差（好）的方向；再追查指数值最小（大）的这个指标所分解的那些指标中，哪个是指数值最小（大）的，逐层查找，一直查到第四层初始指标，也就追溯到最终结果之所以发生的主要原因了。

三、数据来源和变量界定

（一）数据来源

基本资料来源包括两类：（1）日常工作资料，从新型农村合作医疗试点日常工作中获得的数据资料，试评价数据来自常规工作。（2）进行专项调查取得的资料，如医疗方案满意率、补偿方案满意率和办事效率满意率等来拟定初级指标。采用目的程序选择咨询专家，即在选择专家时不是采用随机样本的选择，而是通过有目的的程序选择方法。

（二）变量界定

在广泛搜集、阅读文献的基础上，专访相关的的专家以及相关的在农村合作医疗工作的领导，在汇总专家和领导的建议后，从绩效评价的目的出发，以系统论的理论为指导，遵循设立评价指标的原则，形成了一个四级18项指标的绩效评价指标体系（表1）。在经过多次讨论和修改之后，新农合评价指标体系的初步框架共由财务指标，客户（参合农民），内部运行，学习与成长四个二级指标，基金筹集，基金使用，参合程度，受益程度，满意程度，医疗服务，制度运行情况，专业人员情况八个三级指标，和政府，地方政府，群众筹资比等十八个四级指标构成。(见下页表1)

四、实证结果

本研究所建立的综合评价指标体系中，12个指标来自常规工作，评价时不需做大规模的专项调查，评价易于操作，可行性较好。专家咨询法确定指标权重，根据有效目的调查法，选择在农村居民医疗保健制度岗位工作或从事该领域研究多年以上的专家为咨询对象。在运用计算机操作得出下面的新型合作医疗机构的综合评价表（见表2）

五、结论及政策含义

本文从财务指标、客户、内部运行、成长与学习四个方面，结合试点某县的数据，对新型农村合作医疗体系进行绩效评价，从实证的结果可以看出，首先，第一层指标的指数值为0.8972<1。表明水平比中等差，处于下等。追溯原因：看第二层各指标指数值，最小的是 “财务指标”指数值为0．6232；再看“财务指标”分解的第三层各指标指数值，最小的是“基金使用”指数值为O．3823；在往下追溯，“其所用基金使用程度”的指标值最小，说明在建立合作医疗制度时，所投入的资金并未使用在合理的途径，使用效率并不高。其次，“学习与成长指标”指标值较小，再往下追溯，“大专以上学历医生率”的指标值较小，说明在这个地区医生素质水平人处于较低水平，人员配置并不完善，这也与在“客户”指标下的满意程度的指标值较小相呼应，说明在专业人员配置上面要有待改进。第三，追溯“内部运行”这个指标下的“医疗服务”指标值，这个指标值也偏小，则说明该地区的医疗机构建设率和人员培训率水平较低。及“制度运行情况”中的管理费用占当年支出比例的指标值偏大，这说明该地区的管理制度存在缺陷，管理成本较高及资金不合理利用情况严重。因此，本文的结论有以下几个方面的政策含义：

一是各级政府要建立和完善新型农村合作医疗基金运行、使用管理机制，提高基金使用率，要确保各级政府的扶持引导资金及时足额到位，并结合筹资水平调整情况，及时调整补偿方案，保证基金的高效运行。

二是要积极推行人员聘用制度，实行竞争上岗，形成具有生机活力的用人机制。制定出台奖励政策，鼓励优秀医学院校毕业生到乡镇卫生院工作，切实加强医疗卫生队伍力量，改善基层卫生所的医疗技术条件，努力做到“小病不出乡、大病不出县”。提高合作医疗的医疗质量，满足农民的要求。

表1 新型农村合作医疗绩效评价指标体系

表2 某县新型合作医疗综合评价表

三是要加强农村基层医疗机构的硬件建设，加强乡镇卫生院基础设施建设和医疗设备更新，加强对乡、村医生的培训工作，提高医疗服务质量。乡镇卫生院的基本设施条件、医疗技术水平和服务能力还不能满足农民医疗卫生服务需求，乡镇卫生院还没有成为农民就医的首选医疗机构。乡镇卫生院是农村三级网络建设中的枢纽，处于关键的中间位置，起到承上启下，协调各方的作用，也是新农合体系建设，实行乡村卫生一体化管理，政府应加大对农村卫生投入的力度，加快对农村卫生服务为新农合可持续制度发展提供有力的保障。

（本文系安徽财经大学校级重点课题《新型农村合作医疗制度绩效评价指标体系研究》中期成果之一，课题号ACKYQ0912ZD）

安徽财经大学）

（本栏目责任编辑：罗晓）