癌症患者心理应激系统模型的研究

刘风侠 张瑞丽 李慧娟 王春燕 刘红军

恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一。我国每年癌症的发病人数约为200万，死于癌症的人数超过140万，其发病率呈逐年上升趋势，癌症已成为威胁人类健康的头号杀手，是本世纪人类面临的重要公共卫生问题之一［1］。癌症给患者的身心健康造成极大的威胁，对于患者来说是严重的心理应激事件，患者承受疾病折磨，且有可能失去自己的生命，其心理痛苦可想而知。目前，医学界虽然在手术、化疗、放疗等领域取得了很大进展，但在心理社会干预方面的研究还较为滞后。如何帮助癌症患者减轻心理负担，摆脱情绪困扰，改善生活质量，是肿瘤、精神、心理等学科需要重视的问题之一。

1 应激

应激(stress)是加拿大学者塞里(Selye H)于1936年提出的，是所有生物对紧张性事件的适应性反应，不管是负性的还是正性的事件，都可以引起机体相应的行为和生理变化，下丘脑－垂体－肾上腺轴的激活及其引起的一系列变化是应激反应的最重要特征［2］。应激不是刺激，而是由于各种刺激作用于机体后产生的一种反应，是一种生理的紧张状态。应激是个体面临或察觉(认知、评价)到环境变化(应激源stressor)对机体有威胁或挑战时做出适应和应付的过程［3］

2 应激系统模型(model of psychological stress system)

应激不仅仅是从生活事件到机体应激反应的“过程”。依照“过程论”理论，生活事件是“应激源”，也就是说，癌症患者诊断是“应激源”，不同患者对其可以做出不同的认知评价，不同的评价结果趋向于采用不同的应对方式，从而也会有不同的反应结果［4］。但反过来，上述因素也会影响事件本身，对事件的认知评价、应对方式和社会支持等作为“过程论”的“中间因素”，同样也受其他各种因素的互相影响和制约，可以是“原因”，也可以是“结果”。因此，心理应激(或者压力)不仅仅是简单的因―果或刺激―反应过程，其实是多因素相互作用的系统。

机体的应激是一个过程，“应激作用过程”总体上反映了各种应激因素作用机体，最终导致应激反应，应激反应同样反过来影响对生活事件的认知评价、应对方式、社会支持等其它各种因素。这种作用形成循环，构成应激系统模型(见图1)。

图1 心理应激系统模型

3 癌症患者心理应激系统模型的基本特征

癌症诊断与治疗是严重心理应激事件，在诊断和治疗的过程中，心理应激给患者的治疗和康复带来影响，如果患者不能克服心理障碍，其免疫系统会受到影响。调查发现，那些有心理矛盾、悲观失望、压抑、愤怒的癌症患者不利于癌症治疗和以后的生存。癌症患者心理应激系统模型具有一些最基本的特征。

3.1 癌症患者心理应激受多因素影响 作为具有生物、社会属性的人，不论是健康或者疾病状态，本质上都是处于一个多因素的系统之中。对于癌症患者来说，它也是多因素作用的过程，这种过程形成一种循环。癌症诊断是意外生活事件，患者震惊、否认，患者的心身反应包括焦虑、抑郁、悲观、失望。患者的认知(如何认识疾病)、社会支持(家庭的支持、朋友的关爱)、患者的应对措施(积极治疗、消极退缩)，这一系列因素共同作用于患者，相互影响。

3.2 癌症患者心理应激因素相互关联 患者的各应激因素之间均处于互为因果状态，其中的每一个环节出现变化，将可能影响到整个系统结构，且易形成良性或恶性循环。个体通过自己的感受及对事件的判断，往往只是系统中的某一部分因素之间的因果关系，而不是全部的现象。

3.3 癌症患者心理应激认知评价是关键因素 认知应激理论强调认知因素在生活事件到应激反应过程中所起的关键作用。在临床工作中，无论是癌症患者对自身健康问题的判断和症状报告，还是患者对于大多数心理干预技术的接受、理解和执行程度，患者的认知都起了关键作用。患者所报告的各种问题和原因，都是其认知活动的结果。在他人看来某些明显属于“认知偏差”，但患者本人依据自己的认知方式、自身体验，有时虽然也知道一些想法不对，但却无法说服自己加以克服。在实施心理干预过程中，不论是心理指导的认知教育，还是认知治疗的纠正“认知偏差”，最终也都是需要通过患者的认知加工过程来实现。

3.4 患者人格特征是重要因素 人格因素在系统是否失衡中起重要作用，包括性格、脾气、习惯、观念等，其中观念上的问题往往更值得注意，它影响认知(如认知治疗中的“认知偏差”，无论患者多么聪明，对心理问题也奈何不得)，直接或间接影响其他应激因素。癌症患者应激系统处于平衡时，这种人格特质会促使应激系统中各因素互相作用，出现良性循环，认知、积极应对、心身平和，一旦诱发了平衡失调，就会加剧因素间的恶性循环，导致认知偏执、消极应对，出现心身症状。

4 癌症患者的应激障碍

应激障碍是临床上一种常见的心理障碍，它与剧烈的应激事件密切相关。癌症诊断这一事件，给患者的身心带来严重创伤，干扰了其身心的正常活动。Eriksno这样描述心理创伤的影响:“突然地重击一个人的心灵，摧毁了其防线，使之无法对打击作出有效的反应［5］。为描述人们暴露于创伤事件后最初一个月内的应激反应，美国精神病协会(American Psychiatric Association)于1994年在《精神疾病诊断与统计手册》第4 版(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders，DSM－IV)中引入了急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)的概念，并确定了ASD的诊断标准［6］，ASD是一种精神障碍，其症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉［7］。具体地说，分离包括麻木、意识涣散、人格解体、现实感丧失、分裂性遗忘;再历包括与创伤事件相关的想象、思考或悲痛的再次出现;回避指对创伤事件相关的情感、地点或思考等的回避;过度警觉指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力难以集中。当人们对创伤事件的反应同时满足下述几个条件时，在临床上就可以被诊断为ASD:暴露于创伤事件并伴随强烈的恐惧、无助或厌恶感;至少存在3种分离症状或至少存在1种再历症状;明显的回避;明显的过度警觉;持续时间为2天到1个月，即为急性应激障碍。

创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)［8］是指由于灾害、战争、恐怖事件、疾病等引起的巨大痛苦或惊吓导致的精神、身心症状持续存在的状态。过去认为这样的症状属于精神反应的范畴，即一般认为是由于紧张造成的一时性精神障碍，随着环境改变或时间的流逝，病情会有所好转或得以自然解决［9］。

癌症患者的疾病历程是一动态的、系统的过程，顾健人［10］教授指出，“要用系统性疾病的观念认识癌症”。癌症患者的确诊以及以后的一系列的治疗都处于一种动态的过程中，患者在此种应激情况下，处理得当，积极进行治疗，是一种在疾病状况下的稳态;处理不当，应激障碍，创伤后应激障碍的出现，就处于一种疾病情况下的不稳定状态。机体通过神经、内分泌和免疫三大网络系统维持着机体的稳态和平衡。恶性肿瘤对患者造成的心理创伤，导致神经、内分泌和免疫网络对机体稳态调节的失衡，反过来这种紊乱又会加重或促进肿瘤的发生、发展，形成一个恶性循环。该网络的紊乱与许多因素有关，说明恶性肿瘤不是独立于机体之外单纯的局部性疾病，它具有系统疾病性。癌症是一个全身性、系统性疾病。癌症是一个以局部组织异常增长为特征的系统性疾病，癌症应激造成神经、内分泌和免疫网络的紊乱，引起机体的稳态和内环境的失衡，是促进癌症发生、发展的重要因素之一。

5 癌症患者的心理应激和生理应激

恶性肿瘤患者的应激反应常表现为紧张、焦虑和恐惧等心理应激反应和生理应激指标的变化［11］。应激刺激作用于人体时，中枢神经系统对应激信息接受、整合、传递至下丘脑，下丘脑一方面通过交感－肾上腺髓质系统［12］，释放大量儿茶酚胺。另一方面，下丘脑分泌的神经激素可兴奋垂体－肾上腺皮质系统，广泛影响体内各系统的功能，导致免疫系统、神经内分泌系统功能紊乱。生理应激反应可造成机体神经、循环、内分泌等系统的变化［13］，使机体原本稳定的内环境遭到破坏，包括神经系统生化、生理指标的改变。急性应激反应期间，交感神经活动加剧，表现为脉搏加快、收缩压升高;血清肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素、内啡肽等水平均有增加;唾液肾上腺皮质激素水平增高;唾液及尿儿茶酚胺代谢物高香草酸(HAV)增高［14］。血清甲状腺激素T3、T4增高与过度警觉症状有关。内啡肽系统代谢紊乱，导致意识分离，故患者易发生自伤、轻生等意外事件。亦有研究表明，长期应激反应可导致肾上腺皮质功能衰竭［15］，可损害癌症患者的细胞免疫功能。

6 小结

总之，癌症患者心理应激与生理应激同时存在，并相互作用，共同影响机体的免疫功能。目前认为，应激引起免疫抑制的机制主要与下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴、交感神经系统、细胞因子、阿片肽和T细胞信号分子、C－反应蛋白、热休克蛋白70等有关［16］。尽管心理应激引起的神经内分泌反应要比生理伤害引起的反应小，但是由于心理应激在开始就出现，而且能持续到生理反应衰减后的很长一段时间，因此，治疗和缓解因应激引起的心理忧伤与焦虑、抑郁同样是非常重要的，在工作中，了解应激系统模型，缓解患者的心理压力，减轻其心理痛苦，不仅能延长患者的生存时间，而且能改善患者的生存质量。

［1］ 2009年中国卫生统计年鉴.1995～2008年居民主要死亡率及构成.卫生部卫生统计信息中心.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year.2009/t－10.htm.

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