子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

刘 琴，肖 遐

（1.长沙市中心医院妇产科,湖南 长沙 410007;2.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410013）

剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scarp pregnancy CSP)指妊娠胚胎种植于前次剖宫产瘢痕缺陷部位，是一种少见的异位妊娠。近几年来随着剖宫产率的不断上升,CSP的发病率也呈上升趋势[1]。目前统计的发病率为1/1800-1/2216[2]。

CSP的早期发病在临床上无特异性，不易识别，但是因其有子宫破裂、大量失血等严重的并发症，可致妇女丧失生育能力甚至危及生命，需及时处理。随着临床识别能力的提高，辅助检查设备的更新，腔镜技术的发展，CSP的诊断技术不断提高，治疗方法也有多重选择。我院既往采用肌肉注射甲氨蝶呤 (MTX)治疗+B超下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠，2010年以来采用子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞法联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠，效果良好，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年8月～2011年8月在长沙市中心医院妇科因剖宫产瘢痕妊娠住院患者共56例。4年间每年的病例数分别是8例，12例，15例和21例。患者年龄分布在23～37岁，平均年龄为29.21±3.56岁。孕次2～6次。其中52例患者有1次剖宫产史，4例有2次剖宫产史。其中46例为计划外妊娠。剖宫产方式均为子宫下段横切口。本次妊娠距近次剖宫产手术时间间隔最短8月，最长9年。

1.2 实验分组

将56例患者随机等分成对照组和实验组：对照组28例采用肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)治疗+B超下清宫术，实验组28例行双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞，术后宫腔镜下清宫术。

1.3 临床特点

56例患者均有明确的停经史。停经天数在38～62天间，平均为48.64±7.01天。其中36例停经后有无痛性少许阴道流血，8例轻微下腹痛，无阴道流血，12例无腹痛无阴道流血。

1.4 诊断方法

结合剖宫产病史。妇科检查示宫颈大小正常，宫体增大与月份相符，无压痛，部分患者阴道有少量暗红色血液。入院后查血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为 865～87740miu/mL。 阴道彩超示孕囊或混合包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处，与浆膜层距离(2.5mm～5.4mm)。包块内部及周边可探及丰富彩色血流信号。诊断为剖宫产瘢痕妊娠。术后病检结果均支持诊断。

1.5 治疗方法

56例患者在诊断明确后完善术血常规、凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片等术前检查，均无手术禁忌症。对照组28例采用甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射治疗，25mg每日一次连续五天，监测血β-HCG和肝肾功能，择期再在B超下清宫，如血HCG下降效果欠佳，则需两次疗程。实验组28例患者在做好术前准备后，送入介入手术室于局部麻醉下采用Seldinger术，在飞利浦DSA-X光机下经右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，引入4F超滑导管，分别插管至左子宫动脉，以1.5mL/s流速注入造影剂4mL并摄影。造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲、和紊乱，并可见局部染色区。先缓慢向子宫动脉注入甲氨蝶呤(MTX)25mg，再以710μm明胶海绵颗粒(商品名：艾力康)适量行栓塞治疗，并造影显示子宫动脉及末梢消失，子宫动脉栓塞满意。同法栓塞右侧子宫动脉。患者术中一般情况好，无明显不适。术毕拔管压迫止血15min后加压包扎。术后右下肢制动、伸直12 h，穿刺点沙袋加压，卧床24 h，监测生命体征。术后48 h后复查阴式彩超示孕囊周边血流较栓塞前明显减少。采用Olympus公司宫腔镜于手术室进行清宫术。手术顺利，术后均安返病房，予抗生素预防感染48 h。

1.6 统计分析

采用SPSS13.0进行统计分析。采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组一次清宫成功18例，二次清宫5例，另5例出现严重并发症：3例因大出血行急诊手术(2例行子宫次全切，1例行子宫全切术)，2例因清宫过程中大出血行子宫全切术。实验组28例均一次性成功实施子宫动脉栓塞术。栓塞手术时间为45～100min，术后48 h行宫腔镜下清宫术。其中5例手术中清宫后创面有出血予电凝止血，余23例均清宫顺利，术中出血均不多。病检结果报告均为绒毛组织。术后两组患者随访3个月，无闭经情况发生。复查B超宫内未见异常。并发症：实验组有7例患者出现不同程度臀部、右侧或双下肢、腰腹部疼痛情况，予对症治疗后均缓解，无后遗症。无一例出现甲氨蝶呤药物不良反应。对照组中有18例出现肝功能异常，予护肝治疗后好转。4例出现脱发等药物不良反应，停药后缓解。2组患者在手术时间、清宫术中出血量、住院天数、严重并发症(P<0.05)有着显著差异。结果见表1。

表1 二组患者治疗效果比较

3 讨论

随着剖宫产率的升高，CSP的发生率也在逐年上升。因为CSP有着严重的并发症，目前也越来越受到关注。CSP的发病机制目前尚不明确。多数学者认为它的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层。这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术、手取胎盘、子宫内膜炎或其他子宫手术造成子宫内膜缺损[3]。而孕囊着床于此处，被手术瘢痕包绕，肌壁薄弱，一旦增大或被盲目清宫或药流后则不能有效止血，从而可以发生不同程度子宫破裂和大量出血等严重后果。随着妊娠的发展，发生大出血、胎盘植入、子宫破裂的危险也会逐渐增加[4]。早期诊断对CSP的治疗效果起重要作用。只有早期诊断和及时治疗才能显著减少对妇女的不良影响，有效的预防并发症的发生。目前阴道彩超是运用最普遍且较为准确的诊断CSP的重要手段[5]。我院56例患者均为早期在阴式彩超下诊断明确。所以治疗效果比较好。

剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法有很多，近年随着子宫动脉栓塞在临床上的广泛应用，确实明显减少了术中的出血量，保证了治疗效果，提高了孕龄妇女的生活质量。剖宫产瘢痕妊娠一旦确诊后首先不能盲目清宫，应尽早安排子宫动脉栓塞手术。如不行动脉栓塞治疗直接刮宫，76.1%会发生大出血[5]。我院这28例患者子宫动脉栓塞均一次性成功。此种介入手段有以下好处：①栓塞子宫动脉可减少子宫动脉供血，可以减少出血，特别是降低了清宫手术中的大出血的发生率。②瘢痕病灶局部出现缺血缺氧情况可促进胚胎及滋养细胞的坏死、萎缩，避免了孕囊生长后增大致子宫破裂等情况。③子宫动脉栓塞中所用的明胶海绵是可吸收的。当子宫动脉再通后不会影响子宫及卵巢的血供。我院28例患者除了术后短期的疼痛外无一例发生子宫坏死、卵巢功能衰竭、闭经等并发症。随访3月无月经异常发生。术前予甲氨蝶呤灌注预处理。是因为研究表明滋养叶细胞对MTX高度敏感，可抑制滋养叶细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织[6]，有助于减少清宫时剥离面的出血。同时因为MTX为局部用药剂量小，不良反应轻。较对照组的药物不良反应明显减少。宫腔镜是近年来发展较快的一种检查和治疗方法。它具有直视的优点，能清晰得辨认孕囊及混合回声所种植的部位、大小及其与周围血流的分布，尽可能减少对子宫内膜的损伤，有利于患者术后月经的恢复和以及减少对再次妊娠的影响。它能避免操作的盲目性，能在较短的时间达到彻底清除孕囊的目的。当孕囊与宫壁分离后，如创面有出血，宫腔镜可以在术中及时电凝止血。降低了进腹手术的风险，具有微创的特点。本院研究结果表明子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠在手术时间、清宫术中出血量、住院天数、严重并发症等方面较MTX肌肉注射后清宫术有显著减少的效果。两者结合具有微创、出血量少、恢复快等优点，为CSP保守治疗提供了一种有效、安全的治疗手段。两者结合还能有效降低子宫切除率，保留了妇女的生育能力，减少出血量，避免严重并发症的发生，提高生活质量。这是一种微创、安全、有效的方法，值得临床上推广。

[1]杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中华妇产科杂志,2010,8(26):584-586.

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