瘢痕子宫中期妊娠引产138例临床分析

天津市静海县医院（301600）元凤霞

随着剖宫产率在我国持续上升的趋势，导致瘢痕子宫再次妊娠的病例增加，瘢痕子宫中期妊娠要求引产的患者也随之增多，瘢痕子宫中期妊娠引产方法成为妇产科医师面临的一个较为棘手的问题。关于瘢痕子宫引产，以往主要是剖宫取胎，但在临床工作中，小型剖宫产已越来越不被患者接受。

目前绝大多数观点认为，瘢痕子宫妊娠在严密观察下引产是可行的，尤其是中期妊娠引产的安全性较为肯定。孕中期引产的宫缩特点是，宫底宫体部收缩力强，向下逐渐减弱，子宫下段伸展不显著，加之胎儿小，所需扩张力小，对子宫下段瘢痕影响不大，与孕晚期相比不易发生子宫破裂。如何选用安全、有效的引产方法，减轻对母体的再次创伤，是目前讨论的热点话题。本文就138例瘢痕子宫中期妊娠不同引产方法的资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 天津市静海县医院妇科于2006年9月至2011年9月共收治瘢痕子宫中期妊娠需要引产者138例，根据用药方法不同分为A、B两组，其中A组为米非司酮+米索前列醇阴道后穹窿放置引产67例，年龄21～44岁，平均（30.16±3.25）岁；孕13～27周，平均（19.13±2.45）周，孕周＜20周31例，占46.3%；距离前次手术时间为5个月至13年，平均（64.2±45.23）个月，B组为米非司酮+米索前列醇口服引产71例，年龄22～43岁，平均（33.6±4.87）岁；孕14～27周，平均（20.4±6.42）周，孕周＜20周40例，占63.4%；距离前次手术时间为6个月至12年，平均（58.7±43.45）个月。盆腔彩超了解子宫下截切口厚度，A组下截切口厚度＞0.4cm 62例，＜0.4cm 5例，B组下截切口厚度＞0.4cm 67例，＜0.4cm 4例。术前实验室检查肝肾功能、心电图、胸片及血尿常规均正常，无手术禁忌证，产前检查证实胎儿为畸形、先天性心脏病、死胎或胎膜早破及要求终止妊娠者。

1.2 引产方法 两组均于术前口服米非司酮150mg，服用方法为150mg，空腹温开水顿服。48小时后给予米索前列醇，A组67例，行米索前列醇阴道后穹窿放置术，剂量为每次50～100ug，根据宫缩强度、阴道出血情况酌情增加放置次数及药量，间隔时间为8～12h，每日最多放置3次。B组71例，行米索前列醇口服，剂量为50～100ug，根据宫缩强度、阴道出血情况酌情增加药量，间隔时间为6～8h，每日最多4次。

1.3 观察项目 子宫下截厚度、用药至分娩时间、胎盘胎膜残留情况、产后2h内出血量、软产道裂伤、子宫破裂。

1.4 效果评价 疗效判定标准：①引产成功：胎儿、胎盘胎膜完全排出，不需清宫，阴道出血自然停止；胎儿自然排出，胎盘胎膜残留或胎盘滞留，出血多，出血时间长，超声提示有宫内残留而行清宫术者；②引产失败：末次米索前列醇应用24h后，胎盘仍未排出，改用其他方法终止妊娠者；③引产出血：2种引产方法流产时出血量＞300ml均诊断为引产出血[1]。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件对资料进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（）表示，用t检验对组间各指标进行比较，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 两组孕妇的年龄、孕次、产次、距离前次手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05），见附表1。

2.2 临床经过 A组67例患者中，用药时间距离分娩时间最短3h，最长55h。B组71例患者中，用药时间距离分娩时间最短6h，最长为86h。用药至分娩时间、产后2h内出血量，A组与B组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见附表2。

2.3 引产效果 A组引产成功率94.03%，B组引产成功率95.77%，A、B两组胎膜残留、胎盘滞留患者均行清宫术。A、B两组引产成功率、清宫率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组胎盘滞留率、胎盘胎膜残留率不高于B组，两组分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见附表3。

2.4 子宫下截切口厚度与引产并发症 A组下截切口厚度＞0.4cm 62例，＜0.4cm 5例，B组下截切口厚度＞0.4cm 67例，＜0.4cm 4例，A组引产出血5例，子宫破裂1例，软产道裂伤3例。B组引产出血患者中1例因胎盘植入，产时出血2500ml出现失血性休克，行全子宫切除术，引产并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表4。

附表1 两组一般情况比较（）

附表1 两组一般情况比较（）

附表2 两组临床经过比较（）

附表2 两组临床经过比较（）

注：与B组比较，P＜0.05

附表3 两组引产效果比较

附表4 两组下截切口厚度与引产并发症比较

3 讨论

米非司酮是受体水平拮抗孕激素的一种药物，作用是使子宫蜕膜和绒毛变性，提高子宫对前列腺素的敏感性，软化宫颈，促进宫缩，缩短引产时间，减少引产时出血量。米索前列醇主要作用为引起子宫收缩和内膜脱落，对人妊娠子宫有较强的兴奋作用，使子宫产生强烈的收缩，前列腺素可使子宫颈的胶原分解酶活性增加，使胶原纤维降解，胶原束间隙扩大，宫颈松弛、软化而变短，胎盘受损，继发血黄体酮水平下降，胎儿缺氧，以及子宫内源性前列腺素上升，引起类似正常分娩时子宫高频率、高幅度收缩，达到流产和引产的目的。药物引产时两药联合应用能够协同诱发宫缩，使宫颈扩张同步进行，成功率高，建议在服用米非司酮48h后行引产术。

本文138例瘢痕子宫中期妊娠引产患者在术前48h内均选用米非司酮口服，A组引产成功率为94.03%，B组引产成功率为95.77%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），由此可见，两种引产方法用于终止瘢痕子宫中期妊娠都是非常安全有效的。

国外对孕中期的瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇引产有许多研究[1][2]认为是安全的，不增加子宫破裂的风险，国内也有相应的研究[3]，认为米索前列醇引产可行。但是国内外大量文献报道瘢痕子宫妊娠引产潜在的风险较大，子宫破裂是瘢痕子宫中期妊娠引产的严重并发症之一。

1996年Lynch等[4]报道前次以剖宫产终止妊娠而再次妊娠时，发生子宫破裂的危险为3.8%。术前超声检查子宫下段厚度，明确切口愈合情况，在以后工作中应该引起足够重视。术中要严密观察宫缩强度、频率、阴道出血情况和腹部体征，并根据瘢痕子宫厚度预测母婴手术风险，可能将对妇产科临床处理有指导意义[5]。

综上所述，对于瘢痕子宫中期妊娠两种引产方法都是相对安全有效的。尤其对子宫下截切口厚度＞0.4cm者，米索前列醇阴道后穹窿放置术简便、快捷，应作为首选方法。米索前列醇口服对子宫下截切口厚度＜0.4cm者更为安全。无论选用哪种方法，瘢痕子宫妊娠引产属于病理情况，为确保手术的安全必须严格掌握适应症[6]，并做好随时开腹手术的准备。