TEE引导短输送系统经胸微创封堵室间隔缺损

郑宝荣 ，王 强 ，刘建实 ，张 炜 ，江 力 ，王联群

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市胸科医院心外一科，天津300051）

食道超声心动图（TEE）引导下输送系统经胸微创封堵室间隔缺损是近年来在国内开展起来治疗室间隔缺损（VSD）的新方法[1]，一方面避免了体外循环、减少了手术的创伤性，另一方面减少了内科介入封堵VSD长期暴露于X射线下的缺点[2]。因此，应用经胸微创封堵方法治疗室间隔缺损，将很可能改变这一最常见先天性心脏病种的治疗模式。同时相对于内科经皮导管介入封堵术，本方法不需在血管腔内置入较长的导管和导引钢丝，减少了损伤血管内膜的危险，操作简单易行、更为准确；术中也无需进行放射线照射。更重要的是整个过程完全在实时食道超声显像系统引导下进行，安全可靠。一旦术中发现不适合该方法或者治疗失败，可以直接延长切口改为传统体外循环下（CPB）手术，无需另作切口，或从导管室转运到手术室，在保证患儿得到有效治疗的前提下，最大程度地保证了患儿的安全。笔者应用一种新型短输送系统，经胸微创小切口在经TEE引导下，将封堵器直接安置于VSD部位，封堵VSD，取得了非常良好的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2010年1月-2011年12月，我院连续为39例室间隔缺损患儿在TEE引导下应用短输送装置经胸部小切口非CPB下行封堵术，其中膜周部VSD 37例，肌部VSD 2例。39例中男13例，女 26例；年龄 6个月 ～6岁，平均（2.8±0.8）岁；体质量 5.8～23 kg，平均（14.71±1.98）kg，X线心胸比值0.40～0.68，平均0.52±0.03。29例合并轻-中度肺动脉高压，左房左室扩大。X线胸片均提示肺血增多或者肺明显充血，26例心影向左下扩大。心电图提示27例电轴左偏。18例心脏超声显示轻到中度三尖瓣返流，8例显示轻度二尖瓣返流，经胸超声测量VSD直径3～11mm。其中3例VSD边缘紧邻主动脉瓣环。

1.2 手术方法 所有操作均在手术室内完成，患者仰卧位，气管内插管全身麻醉，放置TEE（飞利浦iE33），先经TEE多切面观察VSD位置、大小及与周围结构的关系，依据经食道超声结果选择合适的封堵器。经患者胸骨下端2.5～3.5 cm纵行小切口手术。切开心包，悬吊心包，暴露右心室表面，避开冠脉血管，手指轻触右室前壁，确定震颤最明显部位，用镊子轻压该处，如TEE提示该处与VSD距离最近、角度最小时即可确定为穿刺点，带垫片褥式缝合l针；在TEE引导下，套管针穿刺右心室游离壁，退出针芯后置入导引钢丝，实时行TEE监测，导引钢丝经右心室腔穿过VSD进入左心室腔（图1）。沿导引钢丝送入扩张鞘管和输送鞘管，通过VSD到达左心室腔，建立输送轨道，然后将带有封堵器的装载鞘管对接输送鞘管，在TEE监测下推送并释放出封堵器左盘面，回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面后，再释放封堵器的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面。TEE证实封堵器位置良好，轻轻推拉试验无移位，确认无移位，无残余分流，未引起主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣功能障碍，心律正常后释放封堵器（图2）。对于靠近主动脉瓣环的VSD选择偏心伞，释放中由TEE监测避免嵌压瓣膜组织。释放封堵器后，撤出输送装置。鱼精蛋白中和肝素，常规缝合切口。

1.3 术后随访 全部病例均获得随访，出院后1周，1个月、3个月、6个月，其后每6个月来院复查1次，复查项目包括详细了解病史、复查凝血常规、行经胸心脏超声心动图、心电图和胸部X线片检查，少数病人带动态心电图观察。观察封堵器位置是否固定，有无残余分流、瓣膜返流情况及是否有心律失常。所有病儿术后服用阿司匹林3mg/（kg·d），维持6个月。

2 结果

39例患者中有37例（95%）封堵成功，35例1次封堵成功，2例术中更换封堵器，1例同时应用2枚封堵器；封堵器平均大小7 mm（4～10 mm），无死亡发生。2例改为CPB手术治疗。封堵成功的37例患者中有34例（91.9%）采用对称封堵器，3例（8.1%）采用偏心封堵器。术后即刻用TEE监测，2例存在轻微三尖瓣残余分流，2例发生新的微量至轻度三尖瓣返流，但所有术前存在三尖瓣返流患者无返流加重，未出现三尖瓣狭窄，未影响主动脉瓣，无完全性房室传导阻滞发生。术后所有患者均在6 h内拔除气管内插管，绝大多数患者3～5 d出院。术中改为常规CPB手术2例（5%），1例术中证实室间隔缺损为多发破口，1例反复多次更换封堵器型号，型号过小则有室缺残余分流，型号过大则出现主动脉瓣返流，最终改为体外手术。

封堵成功的37例患者均获得随访。随访时间3～24个月（18.3月±6.6月）。随访期间2例原有轻微VSD残余分流者分流全部消失；2例术后发生轻微或轻度三尖瓣返流全部减轻；2例有不完全性右束支传导阻滞者，经激素治疗一周后，1例恢复正常，另1例无变化，但均无临床症状。所有患者未出现新的二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣返流，无血栓和溶血，封堵器位置良好。心腔均有不同程度缩小，手术切口隐蔽，基本不影响美观。

3 讨论

VSD传统手术方法是在体外循环下行VSD修补术，手术时间长，创伤大，住院时间长，术后并发症相对较多，而且手术伤口大，影响美观[3]。近年来，随着介入治疗器械和技术的不断发展和完善，经内科介入封堵VSD越来越多地应用于临床，成为外科手术之外VSD的又一治疗策略。内科介入封堵的局限性在于受VSD患儿的年龄和体质量的限制，而且医生和患儿都会暴露在X射线下[4-6]。

适合封堵治疗的VSD类型主要为直径<10mm的膜部VSD和肌部VSD[7]。术前经胸超声心动图对VSD的位置及大小的认识是判断是否适合经胸微创封堵治疗的主要依据[6]。通过新型短输送装置直接将封堵器放在VSD部位，避免了外科手术劈开胸骨、体外循环等缺点，手术过程短，也顾及切口美容效果，同时缩短了住院时间，降低了医疗费用。相对于内科经皮导管介入封堵，食道超声引导下经胸微创VSD封堵术相对不受患者年龄和体质量的限制。经胸微创VSD封堵术治疗无须经过外周血管，因而不受血管细小的影响；本组最小病例年龄6个月，最低体质量5.8 kg，这在目前经皮介入封堵VSD治疗中是无法逾越的障碍。

经血管介入治疗3周岁以下的膜周部VSD术后Ⅲ度房室传导阻滞的发生率较高[8]。膜周部VSD后下缘即是房室束及其分支行走通过之处。Milo等[9]认为房室束可距缺损边缘仅2～4mm，左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内。因此无论是外科修补还是介入封堵膜周部VSD，都可能引起传导阻滞[10]。完全性房室传导阻滞是内科介入封堵的主要并发症。本组2例患者术后发生不完全性右束支传导阻滞，1例恢复正常，另1例无变化，但无临床症状，效果明显优于内科介入。瓣膜返流和残余分流也是经皮介入封堵术的常见并发症之一，封堵器型号选择过大，常常导致瓣膜返流，当然这也和经胸超声对VSD大小判断不准确相关，而在TEE引导下经胸封堵，则是在左室长轴、短轴、四腔心等多切面、多角度反复测量，而且术中随时监测瓣膜情况，如果封堵器释放后出现瓣膜返流和残余分流，可以更换封堵器型号，方便，快捷。

就目前临床实际应用情况来看，经胸介入封堵术封堵VSD的适应征在不断放宽，但是由于VSD解剖结构的复杂性，尤其是膜周部VSD邻近主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣或传导束，笔者仍然坚持干下型VSD、主动脉瓣无边、三尖瓣隔瓣无边的膜周部VSD，禁止行经胸介入封堵术[7]。目前，该技术尚有待于5年甚至更长期的随访结果。经TEE引导下经胸微创封堵VSD是心脏外科的重大进步[11]，一定要严格把握手术的适应征和禁忌证，必将为更多的患者带来福音。

TEE引导短输送系统经胸微创封堵VSD，是一种相对简单有效的治疗方法，操作更简便，手术时间更短，同时避免体外循环对生理功能的损害，避免X射线辐射，基本不影响美观，对于内科介入封堵治疗的并发症，如房室传导阻滞、瓣膜返流、血栓栓塞、外周血管损伤等问题，外科微创介入封堵治疗VSD的优越性更值得期待。但由于该技术在临床上的应用时间和随访时间均较短，其远期并发症，尤其是后期心律失常、心室功能状态、瓣膜情况尚待密切观察和评价。因此我们仍保持谨慎的态度，防止手术适应征的盲目扩大。由于该组病例例数有限，如何提高在TEE指导下，经心脏右室表面穿刺、封堵VSD成功率，有待进一步提高技术方法，增加病例和随机研究。随着杂交手术室的出现，相信该技术的应用范围会越来越广。

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