维持性血液透析患者生存率相关因素分析

吴志平 鲍晓辉 杭州市第三人民医院肾内科 杭州310009

本研究回顾性分析了2008年6月—2011年6月3年间在杭州市第三人民医院血透中心行维持性血液透析患者的流行病学资料，旨在为提高终末期肾衰竭（ESRD）患者的生存率提供有价值的临床参考。

1 临床资料

维持性血液透析（MHD）治疗的终末期肾衰竭患者共计116例，其中男64例，女52例，年龄为（61.88±15.61）岁，经正态性检验，年龄分布服从正态分布。透析时间3月～17.4年（208.8月），平均（47.7±43.19）月。原发病：错构瘤1例（0.86%），多囊肾5例（4.31%），高血压肾损害27例（23.28%），梗阻性肾病1例（0.86%），结缔组织病1例（0.86%），不明原因1例（0.86%），肾小球肾炎47例（40.52%），糖尿病33例（28.45%）。所有患者均符合以下纳入标准：符合第7版内科学ESRD终末期诊断；维持性血液透析治疗至少3个月。

2 研究方法

①对MHD 患者的性别和年龄分布进行正态性检验；②分析MHD患者的转归，包括存活、转院和死亡等，分析导致患者死亡的原因；③根据开始血透治疗的年龄将患者分为＜65岁和≥65岁两个组进行比较，并绘制两组生存率曲线图；④根据原发病分为糖尿病肾病、高血压肾病组和非糖尿病肾病、高血压肾病组进行比较，绘制两组生存率曲线图；⑤根据观察时间结束时患者的存活情况，分为存活组和死亡组进行比较，主要观察两组透析后收缩压、舒张压、脉压差（即收缩压-舒张压）变化。

统计学方法：用SPSSl 3.0 统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，两样本率的比较采用χ2检验，两组透析后收缩压、舒张压、脉压差比较采用独立样本T检验，生存率采用Kaplan-Meier计算法，死亡的相对危险率（relative risk，RR）的计算采用CoxRegression 法。COX 回归分析中以P＜0.01，其他分析以P＜0.05为有统计学意义。

3 结 果

3.1 转 归 116例MHD 患者，1例转其他医院治疗，75例在我院继续血透治疗，死亡40例。已知死亡原因患者中死于心血管病变20例（心衰14例、心律失常6例），占50%，脑血管意外17例（42.5%），感染2例，消化道大出血1例。存活患者透析时间3个月～17.4年（208.8个月），平均（54.3±45.6）个月，死亡患者透析时间3～174个月，平均（36.3±36.5）个月。

3.2 MHD治疗时间 生存率随MHD治疗时间延长而逐渐下降，75例中1年存活率为92.0%（69/75），5年存活率为62.7%（47/75），10年存活率22.7%（17/75），其中生存期最长1例超过192个月。

3.3 MHD 治疗开始年龄 MHD 治疗开始年龄≤65岁62例，存活46例（74.2%），死亡16例（25.8%）；年龄＞65岁54例，存活26例（48.2%），死亡28例（51.9%）。MHD 治疗开始年龄＞65岁者生存期为120.89个月～164.77个月，平均（142.8±11.2）个月；年龄≤65的样本生存期60.8个月～114.1个月，平均（87.5±13.6）个月，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。生存率曲线图表明：≤65岁者维持约70%的生存率，而＞65岁生存率则不断下降，两组比较有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 MHD治疗开始年龄生存率曲线图

3.4 原发病 根据原发病分为糖尿病肾病、高血压肾病组59例，存活29例（49.15%）；生存期46.02～102.87个月，平均（74.44±14.50）个月；非糖尿病肾病、高血压肾病组57例，存活46例（80.70%）；生存期128.82～181.22个月，平均（155.02±13.37）个月。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。生存率曲线比较图显示:在各个时间点上，糖尿病肾病、高血压肾病组存活率基本低于非糖尿病肾病、高血压肾病组存活率；随着时间延长，前者生存率下降比较快速，后者下降则比较平缓；时间越长，两组差异越大，见图2。

经CoxRegression分析，原发病为糖尿病、高血压的死亡相对风险度为2.499，呈正相关，是死亡的危险因素。

图2 原发病生存率曲线图

3.5 透析后收缩压、舒张压、脉压差比较 生存组和死亡组透析后收缩压比较差异有统计学意义（F=7.78，P＜0.01），透析后舒张压比较差异无统计学意义（F=0.60，P=0.88），透析后脉压差比较差异有统计学意义（F=4.00，P＜0.01），见表1。

表1 两组透析后血压比较（） mmHg

表1 两组透析后血压比较（） mmHg

注：与死亡组比较，△P＜0.01

4 讨论

慢性肾功能衰竭是心脑血管事件的独立危险因素，其病因多样，发病率逐年增多。目前，我国慢性肾功能衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起者逐年增多，1999年度全国透析移植登记工作报告显示血透患者原发病中第一位病因慢性肾小球肾炎占50%，其次是糖尿病占14.97%[1]。本研究中慢性肾小球肾炎占原发病的40.52%，糖尿病肾病占28.45%，高血压肾损害占23.28%，与上述资料有所区别，考虑与本地区经济较发达，本组病例平均年龄高（61.88±15.61岁），糖尿病、高血压发病率相对较高有关。本组资料死亡原因中心脏及脑血管意外分别占50%和42.5%，1年及5年生存率与南京军区总医院2005年统计值相当（92.4%和72.5%）[2]，5年生存率高于2004年美国（32.3%～39.8%）[3]及日本（60.2%）统计值[4]。本组10年生存期为22.67%，低于南京军区南京总医院10年生存率的60.71%[2]，考虑与本资料统计时间短及样本量相对小有关。

本组资料显示MHD 治疗开始年龄＞65岁的患者，死亡率（51.85%）及平均生存期[（142.83±11.19）个月]与年龄≤65岁者相比均有统计学差异（P＜0.05）。提示开始治疗的年龄影响生存期，开始透析的年龄越大，生存期越短。原发病为糖尿病肾病、高血压肾病者与非糖尿病肾病、高血压肾病者比较两者存活率和平均生存期均有统计学差异（P＜0.05）；且随着时间延长，糖尿病肾病、高血压肾病者生存率下降比较快速，而非糖尿病肾病、高血压肾病者则下降平缓；经CoxRegression分析显示原发病为糖尿病、高血压的死亡相对风险度为2.499，呈正相关，是死亡的危险因素。考虑与糖尿病、高血压肾病组患者全身性血管病变的发生率高，心脑血管等并发症的发生率明显升高相关，提示原发病为糖尿病、高血压肾病是MHD 患者死亡的主要危险因素[5-6]。本组资料提示积极控制患者血压，尤其是透析后收缩压及脉压差，对提高MHD患者生存率有积极作用。

［1］中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组.1999年度全国透析移植登记工作报告［J］.中华肾脏病杂志，2001，17（2）:77-78.

［2］谢红浪，季大玺，徐斌，等.1254例维持性血液透析患者长期生存分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14（2）:136-141.

［3］Abbott KC，Glanton CW，Trespalacios FC，et al.Body massindex，Dialysis modality，and survival Analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study［J］.Kidne Int，2004，65：597-605.

［4］Patient Registration Committee，Japanese Society for Dialysis Therapy.An ovewrview of regular dialysis treatment in Japan［J］.Therapeutic Apheresis，2004，8:358-382.

［5］Koch M，Thomas B，Tschope W,et a1.Survival and predictors of death in dialysed diabetic patients［J］.Diabetologia，1993，36:1113-1117.

［6］Valderrabano F,Jones E HP,Mallick NP.Report on management Renal fai1ure in Europe，XXIV，1993［J］.Nephrol Dial Transplan，1995，10（Suppl5）:10.