针药并用治疗中重度癌性疼痛的临床研究

彭杰,王文海,周荣耀,沈卫东,李佳

(1.上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科,上海 201203;2.上海中医药大学附属曙光医院针灸科,上海 201203)

世界卫生组织(WHO)相关统计表明,全世界每年有超过一千万的新发癌症患者,50%癌症患者和约 75%晚期恶性肿瘤患者都伴有疼痛,其中30%为中、重度疼痛,全世界约有1/3癌痛治疗不足[1],癌痛未能良好地控制是普遍现象,我们以电针配合止痛药物治疗中、重度癌痛,现报道如下。

1 临床资料

本课题共入选47例中、重度癌性疼痛患者,均为经病理学、细胞学、影像学等诊断为恶性肿瘤的住院患者,能正确判断疼痛程度,4≤NRS评分≤10。治疗组23例,中位年龄64岁;男14例,女9例;中位病程8个月;中度疼痛12例,重度疼痛11例。对照组24例,中位年龄58岁;男15例,女9例;中位病程9.5个月;中度疼痛13例,重度疼痛11例。两组基线可比。

2 治疗方法

2.1 药物组

服止痛药起始剂量,中度疼痛(4≤NRS评分≤6)者口服氨酚羟考酮(泰勒宁)5 mg,每日3次;重度疼痛(7≤NRS评分≤10)者口服硫酸吗啡控释片(美施康定)10 mg,12 h1次。根据病情需要调整药物及剂量。

2.2 针药组

在药物组治疗的基础上加针刺治疗。

主穴取合谷、内关、足三里、三阴交,配穴取相应病变脏腑的背俞穴、募穴、郄穴。75%乙醇常规消毒,单手进针,行平补平泻法,得气后接 G6805电针仪,采用疏密波(4/20 Hz,周期 6 s),强度以患者耐受为宜,留针30 min。每日1次,治疗1星期。

3 治疗效果

3.1 血样采集及检测

治疗前后分别空腹采血2 mL,加入含EDTA-2Na和抑肽酶(上海浩然生物技术有限公司,500 KIU/mL)的一次性采血管内,采用放射免疫法检测。

3.2 疗效标准

用数字疼痛分级法(NRS法),每位患者分别于治疗前后对自身疼痛程度进行判断,即在横线上标以数字0～10,0为无痛,1～3级表示轻度疼痛,4～6表示中度疼痛,7～10表示重度疼痛,让患者打分(NRS评分)。根据第五届全国中医肿瘤专业委员会癌痛协作组制定的标准,以疼痛缓解程度判定疗效,疗效指数=(治疗前NRS评分－治疗后NRS评分)/治疗前NRS评分×100%。

完全缓解(CR)疗效指数为91%～100%。

明显缓解(AR)疗效指数为61%～90%。

部分缓解(PR)疗效指数为31%～60%。

无缓解(NR)疗效指数＜31%。

有效病例为CR＋AR＋PR。

3.3 结果

3.3.1 两组有效率及完全缓解率比较

治疗1星期后,针药组有效率为95.7%,药物组有效率为91.7%,两组有效率经校正卡方检验,2=0.00,P＞0.05,差异无统计学意义;针药组完全缓解率为69.6%,药物组完全缓解率为54.2%,经卡方检验,2=1.178,P＞0.05,差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组有效率及完全缓解率比较 (n)

3.3.2 两组平均起效及持续时间比较

两组起效时间采用成组 t检验,F=24.646,P＜0.001,差异有统计学意义;平均持续时间经成组 t检验,F=4.857,P＜0.05,差异有统计学意义。结果表明针药并用治疗癌痛起效快,镇痛持续时间长。详见表2。

表2 两组平均起效及持续时间比较 (s)

表2 两组平均起效及持续时间比较 (s)

注:与药物组比较1)P＜0.001,2)P＜0.05

组别 n 起效时间(min)持续时间(h)针药组 23 24.55±8.161) 9.20±1.612)药物组 24 39.37±15.86 8.24±2.04

表3 两组治疗前后外周血内啡肽含量比较(s,pg/mL)

表3 两组治疗前后外周血内啡肽含量比较(s,pg/mL)

注:与药物组比较1)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后针药组 20 41.15±23.06 119.63±49.151)药物组 20 44.74±17.88 81.23±36.63

4 讨论

中医学对疼痛的认识归结为两个方面,即不通则痛和不荣则痛。《素问·举痛论》:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”外邪入侵故气血运行不畅、邪毒壅滞于局部成块作痛,即不通则痛。《素问·脏气法时论》:“虚则胸中痛,大腹小腹痛”,此则为虚痛,“气为血之帅”,故气虚则无力推动,导致血运不畅,脏腑筋肉失养,故而疼痛发生,即不荣则痛。本课题气血亏虚证居多,患者多经手术、放疗、化疗耗伤正气,见于晚期患者;早期患者以气滞血瘀或热毒内蕴者居多,此时正气尚存,疼痛以实痛为主。细分癌痛的病机可归纳为风寒闭阻、热毒内蕴、痰湿结聚、气滞血瘀、阴血失养、阳气亏虚等[2]。

由此可见,疼痛无论虚实,气血运行障碍是其发生的直接原因,因此治疗上应注重调畅气血。针灸治痛大体通过三个途经,①病因治疗,即纠正和消除使气血瘀滞、运行障碍的因素;②病机治疗,即通经络、调气血,以改善气血运行障碍的状态;③症状治疗,即移神宁心,阻断恶性循环[3]。针刺不仅可以激发经气补虚泻实,疏通经络,调理气血,使气行血荣痛止,还可移神宁心,住痛移疼,因此其止痛效果肯定[4-7]。本课题主穴采用上下配穴法,即合谷、内关,配足三里、三阴交。合谷为手阳明大肠经原穴,乃全身镇痛镇静的要穴,常用于治疗头面部的疼痛,所谓“面口合谷收”;内关乃手厥阴心包经络穴,与三焦经相络;又是八脉交会穴,通阴维脉,常用于治疗心胸部疼痛,故有“内关主刺气块攻,兼灸心胸胁痛疼”;《针灸甲乙经》中记载:“急则心暴痛,虚则烦心,心惕惕不能动,失智,内关主之;心澹澹而善惊恐心悲,内关主之”,说明内关不仅可以治疗疼痛,而且还有镇静安神的作用,与合谷相配,可收到镇痛镇静的双重效果,癌痛患者常处于焦虑惶恐、甚至绝望的心理状态,因此适于癌痛患者。足三里为足阳明胃经合穴,又是胃的下合穴,常用于治疗肚腹部疼痛,即所谓“肚腹三里留”,另外足三里还是补虚的要穴,相关研究表明,该穴位能提高免疫力,肿瘤患者以虚证多见,免疫功能往往低于正常水平,故该穴位不仅能镇痛,还可以起到提高免疫力的作用;三阴交属足太阴脾经,具有补益肝肾之功,还具有较强的镇痛之效。四穴相合,可调理周身之气血,气血流畅而疼痛缓解。电针采用疏密波以防止因连续治疗而耐受,影响疗效。本课题针药并用与单纯药物治疗均有很好的疗效,但针药并用治疗起效快,镇痛持续时间长,从而可减少癌痛患者痛苦,有一定的临床意义。从现代生理学角度看,针刺是对神经系统的刺激,引起反射作用,这种反射作用的传出途经,可通过神经,也可能通过神经与体液的综合活动而达到效应器官[4],所以电针镇痛起效较单纯药物快。另外,《素问·至真要大论》王冰注:“心寂则痛微,心躁则痛甚。”因此针刺镇痛,不仅仅是直接止痛,还可以通过调心静神来加强镇痛的疗效,合谷、内关便可收到静心宁神之效,通过移其神而归其室达到“住痛移疼”的目的,进而延长疼痛缓解时间。

近年来,不少学者对针灸治疗癌痛进行了研究,取得了良好的疗效[8-10],但多数为临床观察,缺乏疗效评价的客观依据。本课题观察了治疗前后患者外周血内啡肽含量,发现治疗后针药组含量明显高于药物组。内啡肽是一种内源性具有镇痛作用的阿片肽,其对阿片受体中的受体及受体有较强的亲和力,脑组织中的受体介导阿片样物质的镇痛作用,相关实验证实[11],不同频率电针均可增加小鼠脑内啡肽含量,给予疏密波刺激的小鼠脑内内啡肽含量最高,随着频率增高小鼠脑内啡肽含量逐渐下降。本试验也进一步证明,电针具有促进患者体内内啡肽合成增多的作用,从而发挥镇痛效应,因此为电针疗效提供了客观依据。

目前治疗癌痛多遵循 WHO三阶梯止痛疗法,但癌痛未能良好控制是普遍存在的现象,表现为起效慢、镇痛不全、止痛持续时间短等,止痛药的诸多副反应也是癌痛控制不理想的因素之一;本研究发现针药并用控制中重度癌痛疗效显著,镇痛全,起效快,持续时间长,可减少癌痛患者痛苦;另外针灸价廉,操作简便,也无成瘾等副反应,故临床中易为患者接受,有较高的实用价值。

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