PICC相关性导管感染与堵塞的关系及易感菌分布

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）在临床上广泛应用于长期输液、输入高渗溶液、肠外营养及血流动力学监测等病人，具有留置时间长、置管及留置较安全、与组织相容性强的特点。但据有关文献报道，导管堵塞是留置PICC的并发症之一，其发生率可达21.3%[1]；PICC相关性导管感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的阳性率也成为临床比较棘手的问题，Thomas等[2]报道PICC植入导管的感染阳性率为24.6%。本研究通过明确PICC相关的导管感染与堵塞的相关性，以及感染细菌的菌株分布特点，对于有效地减少PICC相关并发症具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年1月—2011年6月锦州市中心医院行PICC穿刺的病人210例。其中女126例（60.0%），男84例（40.0%）；平均年龄52岁。肿瘤术后病人86例，肿瘤保守治疗并行化疗病人57例，脑出血26例，重度颅脑损伤21例，脑梗死11例，胸腹联合伤9例。既往无血液疾病，出凝血时间及血小板计数均在正常范围内。

1.2 PICC导管的护理方法及监测 对各科预实施PICC穿刺的病人进行登记，并随时访视。严格实施穿刺及日常护理规范：选择置管部位正确置管、脉冲式正压封管、选择适合的封管液及封管液量、保持正确体位、应用可来福接头、选择采用输液泵控制速度、每日检查病人导管情况等方法。严密观察病人的体温变化，进行血常规监测，并根据PICC相关导管堵塞及感染的判定标准，判断PICC相关的导管堵塞及CRBSI情况。对210例行PICC穿刺病人拔管后，常规导管细菌培养；如在置管过程中发生感染，立即拔管行导管细菌培养，找出易感菌株。监测指标包括导管细菌培养、导管堵塞及CRBSI的发生情况。

1.3 判断标准 ①PICC导管堵塞的判定标准。部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血。在导管尖端及导管形成血栓，表现为流速减慢（＜40gtt／min），局部疼痛，冲洗时有阻力，发生渗出等；完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血[3]。②CRBSI病人可以出现不明原因的发热、寒战，伴或不伴有白细胞计数升高，血液和PICC导管培养出同一种细菌。出现以下情况之一则可诊断为CRBSI：a）导管样本培养是诊断CRBSI的金标准，半定量培养结果≥15cfu，定量培养结果 ≥103cfu，同时伴有明显的局部或全身中毒症状；b）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养菌落数的5倍以上；c）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现的时间早2h以上[4]。

1.4 统计学方法 收集数据后，首先运用χ2检验明确PICC导管感染与堵塞的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。用频数、百分比分析比较PICC相关性导管感染易感菌株情况。

2 结果

2.1 PICC相关的导管感染与堵塞发生率及两者之间的关系210例病人中，发生CRBSI及PICC相关的导管堵塞20例，占9.52%；发生CRBSI而未发生导管堵塞30例，占14.29%；未发生CRBSI而发生导管堵塞12例，占5.71%；未发生CRBSI且未发生导管堵塞148例，占70.48%。PICC相关性导管感染率与堵塞率的关系见表1，表明二者之间存在一致性。

表1 PICC相关性导管感染率与堵塞率的关系 例

2.2 病原学分析 对210例PICC穿刺的病人进行导管细菌培养，分离得到病原菌96株，其中革兰阳性菌63株（65.6%），包括表皮葡萄球菌30株（31.2%）、金黄色葡萄球菌16株（16.7%）、溶血性葡萄球菌10株（10.4%）、其他7株（7.3%）；革兰阴性菌26株（27.1%）：包括肺炎克雷伯菌9株（9.4%）、大肠埃希菌12株（12.5%）、假单胞菌属5株（5.2%）；此外还有少许的真菌类，如白色念珠菌7株（7.3%）。

3 讨论

3.1 CRBSI与导管堵塞密切相关

3.1.1 PICC导管接口污染 PICC的输液接口是被细菌污染的主要部位，是CRBSI的主要感染源[5]。常因处置者操作不当及留置导管内沉积血中纤维蛋白原引起。导管内的纤维蛋白原在PICC导管内表面形成纤维蛋白鞘，成为微生物很好的滋养层，可使病原微生物受纤维蛋白鞘的保护，从而也成了细菌的繁殖场所[6]。随着纤维膜的增厚、细菌的繁殖以及血栓形成，就会造成PICC导管堵塞并发CRBSI。目前通常使用肝素帽来封闭导管的末端，由于肝素帽的特殊材质，使其表面较粗糙，细菌容易寄居，必须对输液接口肝素帽内进行严格消毒后才能连接输液导管。

3.1.2 皮肤屏障功能破坏 PICC为侵入性操作，皮肤的天然保护屏障被破坏，如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血循环，且由于导管长期留置，易成为细菌感染的通道。拔管后对导管尖端进行观察，发现导管的尖端有乳白色纤维蛋白黏附引起导管堵塞。从细菌培养学分析，乳白色纤维蛋白黏附物可培养出的表皮葡萄球菌可以说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因，皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式。

3.1.3 输入受污染的液体或微粒 由于中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若不慎将受污染的药液经PICC输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，而不会被机体的免疫系统完全清除，可以引起CRBSI。尤其肿瘤病人输液种类多，特别是胃肠高营养液、激素、化疗药物的反复长期使用，容易引起血栓性静脉炎和管腔堵塞，使细菌感染更容易发生。微粒污染是输液中普遍存在的并发症，药物配制过程中的加药、输液过程中的穿刺可能会将细小微粒带入体内，尤其是深静脉置管，穿刺针较粗，如多次穿刺，其滞留物较多[7]。有病理学研究证实，皮下组织、毛发样杂物、表皮及表皮下组织进入血液循环后滞留毛细血管内，机化、钙化形成异物性肉芽肿或炎性包块引发感染。本研究表明，CRBSI与导管堵塞密切相关，临床留置PICC时需要同时密切关注并及时处理。

3.2 CRBSI感染菌株多为革兰阳性菌，尤其是表皮葡萄球菌近年来，随着各种高质量PICC的引进以及操作技术熟练程度的提高，PICC长期用于营养支持与化疗，并且越来越普遍。CRBSI不仅增加病人的费用、延长住院时间，而且严重影响病人的预后[8]。国外曾有报道，引起CRBSI最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和真菌，约占2／3，另外1／3是肠杆菌科细菌、假单胞菌属细菌和肠球菌[9，10]。国内俞碧霞等[11，12]也曾报道凝固酶阴性葡萄球菌是动静脉留置导管感染的主要病原菌。本组资料显示，96株中心静脉导管感染菌以革兰阳性菌为主，占65.6%，其中又以表皮葡萄球菌分离率最高，占总分离菌株的31.2%。表皮葡萄球菌分泌的黏液样物质是多糖蛋白复合物，有利于细菌生长，不仅可以耐受高浓度抗生素，而且可以躲避宿主的防御机制，保护其不被清除，因而容易导致感染。表皮葡萄球菌在中心静脉插管相关性感染中多数表现为局部定居，而少数表现为局部或全身感染。然而表皮葡萄球菌在局部引起炎症反应较轻，不易发现，应引起重视。此外，从PICC主要分离菌的药敏结果可以看出，葡萄球菌对青霉素、红霉素、苯唑西林等耐药性较高；肠球菌对红霉素、四环素、利福平、环丙沙星等耐药性较高；未检出对万古霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌。医院内发生的血流感染大多数与使用中心静脉导管相关，使用静脉导管病人发生血流感染的几率远高于未置导管病人。

综上所述，对于行PICC穿刺的病人，应严格无菌，规范操作，同时高度重视PICC相关的导管感染和堵塞。凡怀疑由导管引起的局部感染和（或）全身感染，均应及时行血培养、皮肤局部分泌物和（或）导管尖细菌培养，并根据本地区流行菌株耐药谱经验性应用有效抗生素以控制感染，这样才能及时有效地预防和处理PICC相关的并发症。

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