某三甲医院住院病历满页打印现状分析

林庆贤 陈汝雪 王 丹

卫生部组织制定的《电子病历系统功能规范（试行）》自2011年1月1日起已开始施行，这进一步促进了医院信息化研究、建设的步伐，使电子病历系统成为当前应用和研究的热点[1]。为进一步规范我院的电子病历管理，促进医疗质量，提高病历归档率，我院要求每份住院病历写满一页后必须及时打印出来并归档，为机关查房、院内会诊等工作提供详细资料。

1 资料与方法

1.1 资料

对全院26个临床科室，近一年内机关夜查房抽查的病历数进行统计。

1.2 研究方法

采取随机抽样的方式，对全院26个临床科室进行夜查房，每个科室抽查的病历也是随机抽样，对抽查病历的满页打印情况分为及时和不及时两类进行分析。数据统计分析运用SPSS11.5统计软件。

2 结果与分析

2.1 总体抽样结果

本研究共随机抽样384份病历，其中满页打印及时的有313份，不及时的有71份，总体的及时率为81.51%。

表1 内科满页打印及时情况分布

2.2 及时满页打印科室分布

15个内科科室近一年住院病历中随机抽取的216份，满页打印及时的有194份，占89.81%，高于本次研究随机抽样平均水平（81.51%），满页打印情况分布基本与总体样本一致，见表1。

11个外科科室抽取的159份病历中，满页打印及时的有114份，及时率为71.70%，低于本次研究随机抽样平均水平（81.63%），满页打印情况分布基本与总体样本一致，见表2。

3 讨论与建议

3.1 讨论

3.1.1 总体及时率。某三甲医院满页打印情况引起了医务人员的广泛重视，在抽查的病历中，满页打印及时率比较高，促进了病历质量的提升，2011年全院的病历返修率仅为2.98%。

3.1.2 科室分布。内科满页打印及时率要高于外科，抽查中三个满页打印及时率为100%的科室也都是分布在内科系统的，从一定程度上说，及时满页打印这一规范引起了内科医务人员的高度重视。

3.2 主要建议

3.2.1 提高对及时满页打印的认识。由于条件限制，我国目前许多医院在无纸化电子病历实施方面受到很大困扰，所以大多数医院仍采用打印电子病历的方法，采取在每个环节将病历打印出来，再由医务人员每页手工签名后进行归档保存[2]。这种做法的优点是：（1）住院病历一经打印，原则上不允许返回修改，能够督促临床医生实时关注病历质量；（2）方便医疗管理部门查房、院内会诊等临床工作的开展；（3）满页打印能够缩短病历归档时间，一定程度上提升医院病历归档效率；（4）如遇医患纠纷，患者要求封存病历时能够确保病历资料的完整性，对提升医疗安全具有促进作用。因此，我们要充分认识到病历及时满页打印所带来的好处，努力提升病历质量管理。

表2 外科满页打印及时情况分布

3.2.2 加强监督检查。在规范满页打印后，积极开展监督检查工作，确保此项规章制度的稳步落实。监督检查工作主要分为三部分：（1）科室自查，每个科室都有一位住院总医师，他们担负着对本科室满页打印及时情况的检查监督工作；（2）医疗管理部门查房，机关定期会对各临床科室抽查，每次抽查3份左右病历，并对其满页打印及时情况进行记录；（3）专家督导组及质量控制，由质控办公室带领专家督导组成员不定期的对各临床科室进行检查，等级满页打印及时情况最终汇总后向机关汇报。

3.2.3 建立监督激励机制。自规定满页打印这一规范后，每月统计查房记录、质控、专家督导组检查的情况，然后列入科室的绩效考评。通过建立监督激励机制引起临床医生的足够重视，激励各科室很好的落实此项措施，最终确保病历质量的提高。

[1]唐国良,马国柱,柳忠勇. Word中电子病历续打功能的设计与实现[J].电脑知识与技术,2011,7(25):6145-6147.

[2]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):17-19.