输卵管结扎术中并发症21例原因探讨

黄国平 刘惠芳 叶文清 广东省龙川县计划生育服务站 517300

女性输卵管绝育术有效、安全、简单，是全世界已完成生育计划妇女广泛采用的避孕方法之一［1］。输卵管结扎虽为小手术，如果术前检查不慎或术中操作掌握不当易出现并发症，我站自1998年1月－2011年12月共做输卵管结扎14 328例，发生术中并发症21例，发生率1.47‰，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例对象均为本站施术，年龄23～40岁，职业农民，孕次2～8次，产次2～4次。结扎时机：经后（取出IUD后）11例，哺乳期（产褥期）8例，人流后2例。

1.2 手术方法 采用下腹正中小横切口输卵管结扎术，切口选在耻骨联合上3～4cm，有下腹手术史者在原切口旁，产褥期（引产后）选择在宫底下3cm左右，切口长约3cm，用1%普鲁卡因20ml局部浸润麻醉，逐层切开，采用指板法提管，输卵管银夹法5例，抽芯近端包埋法9例，普氏改良法7例。

2 结果

本组共发生术中并发症21例，其中膀胱损伤5例（23.81%），肠管损伤2例（9.52%），肠系膜损伤并出血2例（9.52%），输卵管断裂8例（38.10%），输卵管系膜损伤并出血4例（19.05%）。21例并发症中有20例在术中发现，5例膀胱损伤给予膀胱修补并术后停留尿管3～7d；1例肠管损伤在术中发现，没有伤及黏膜层，行修补禁食3d，另1例肠管损伤在术中没有及时发现，术后3d已出现腹部症状急诊入站行剖腹探查术，见肠管损伤并见肠内容物，腹膜炎，行肠管修补及腹腔清洗，术后给予抗炎、辅助、对症用药，住站14d；输卵管裂伤在充分暴露切口下行断端缝扎术4例，2例因暴露不充分需扩大切口进行缝扎，2例因断裂部位接近宫角，哺乳期子宫、输卵管组织脆弱，周围血管丰富，缝扎怕引起再次撕裂，且检查无活动性出血，只缝扎远端，严密观察，第2天复查B超没有出血征象；肠系膜及输卵管系膜损伤出血行缝扎止血。以上对象术后住站3～14d，嘱1个月后复查，均未发现有异常。

3 讨论

3.1 损伤因素

3.1.1 膀胱损伤：术者术前未能掌握好个体解剖特点，选择切口位置偏低，且体态肥胖，以为腹膜肥厚，组织辨认不清而误伤膀胱，2例属此类情况，另2例是剖宫产术后，疤痕组织增厚、坚硬，与周围组织粘连，分离腹膜时层次不清误伤膀胱，还有1例是因结扎对象较多，等候手术时未排空膀胱，位置上升直接损伤。

3.1.2 肠管损伤及肠系膜损伤出血：术者未能熟练掌握腹膜肠管解剖特点，缺乏临床经验，且受术者精神紧张，稍有刺激引起憋气造成腹压增高，术者钳夹腹膜时直接钳夹肠系膜血管引起出血、血肿2例，1例肠管损伤是术者钳夹腹膜时有腹膜及肠管组织在内，提出时因肠管组织受牵拉颜色变白，助手误认为腹膜而锁紧止血钳引起损伤，另1例肠管损伤是术者钳夹腹膜时见组织过多，误认为大网膜组织，多次钳夹，倒钳后放回腹腔，没有及时发现肠管损伤，术后3d出现腹部症状后急诊入站。

3.1.3 输卵管断裂及输卵管系膜损伤出血：2例因切口选择不当，位置偏高，4例因过度肥胖腹壁肥厚，提管困难而多次提管引起输卵管断裂或系膜损伤；1例因精神紧张不能配合，提管时腹部过度膨隆，用力过度引起撕裂；1例麻醉效果不佳，疼痛致使受术者全身肌肉紧张，且体位不稳定，术者操作困难引起断裂；3例因术者操作技术不够娴熟，哺乳期输卵管组织脆弱，遇有提管困难时不能滑向伞端强行拉出引起损伤；1例因盆腔炎症输卵管粘连造成提管困难。

3.2 防治措施

3.2.1 膀胱损伤：术前一定要排空膀胱，以免膀胱位置升高切开腹膜时损伤膀胱；根据受术者体态差异选择正确切口，一般在耻骨联合上3～4cm，切口长度约2～3cm，如体型肥胖腹壁肥厚长度不应小于2cm，如在紧张狭小的空间勉强施术，解剖层次及视野不清，组织损伤大且极易造成膀胱损伤；加强施术者责任心，提高业务水平，熟悉膀胱与腹膜的辨认方法，清楚解剖层次，切开腹膜前最好手指与刀柄分别钝性分离腹膜前脂肪，如术中发现组织过厚并有丰富的血管，要想到膀胱的可能性，避开后从切口上方较薄的位置钳取腹膜，确认无误后再打开。发现膀胱损伤应立即缝合，如用丝线缝合时勿透过黏膜层，以免丝线成为术后膀胱异物而形成膀胱结石。

3.2.2 肠管及肠系膜损伤：正确辨认与切开是防止肠管、肠系膜的关键，熟悉解剖关系，钳取腹膜时一定要虚夹并倒换几次血管钳并加抖动，这样能使已被腹膜拉起的肠管滑脱，疑有脏器时应松开血管钳重新提取腹膜，切开腹膜前应钝性分离腹膜前脂肪，确认腹膜且未钳腹膜下脏器时再行切开；术中采取头低臀高位，使肠管上移，并嘱受术者深吸气，避免鼓肠张力大钳取腹膜时止血钳直接损伤；有下腹手术史腹膜与肠管粘连时，由术者在粘连的上方或侧旁用手探查到最薄的部位，然后右手持血管钳在左手食指的指引下钳取腹膜，此法效果好，确认后切开，必要时应扩大手术切口。一旦发现肠管损伤应立即修补，原则上纵伤应该横缝，以防术后导致肠腔狭窄，术后禁食48～72h，待胃肠功能完全恢复后逐步进食，应用抗生素及对症处理；肠系膜损伤行缝扎修补术，但应注意尽量少缝扎组织及血管，以免引起肠管血运障碍。

3.2.3 输卵管及系膜损伤：选择合适的切口位置，受术者腹壁肥厚切口不宜偏高，不应大于4cm，以免在紧张狭小的切口内增加提取输卵管的紧张度引起撕裂或出血；产后结扎者应明确宫底高度，切口应选在宫底下约2横指处，切口过高或过低均因宫体的限制而增加提取输卵管的难度；详细询问病史及体格检查，有慢性盆腔炎、输卵管粘连等病史均不宜手术，术中发现炎症或粘连提管困难者应放弃提管，改用其他方法避孕，不应强行拉出引起断裂或出血；提管时嘱受术者深呼吸，提管之手指随深吸气与腹壁下陷同时下压、提管，并滑向伞端，减轻输卵管张力，因多数于输卵管峡部提断［2］；严格术中操作规程，避免反复多次提拉输卵管或输卵管系膜，取管不应用力过猛，扎管时选择峡部无血管区，结扎完毕要仔细检查有无渗血或血肿形成。发现输卵管损伤或出血时，应充分暴露视野，必要时扩大切口，在直视下采用断端缝扎止血或创口修补，切勿盲目采用填压止血，以免延误治疗时机，如输卵管损伤严重止血效果不好时应切除该侧输卵管，以免引发严重并发症。

［1］雷贞武.输卵管绝育术对卵巢功能的影响〔J〕.中国计划生育学杂志，2007，15（7）：443－446.

［2］丁红武，储鹏.经腹小切口输卵管结扎术意外的探讨〔J〕.中国计划生育学杂志，2002，10（10）：621－622.