枸橼酸莫沙必利和兰索拉唑对鼻饲管置入术后患者吸入性肺炎的预防作用

沈先波 （潜江市竹根滩镇卫生院内科，湖北 潜江433101）张 庆 （长江大学临床医学院，湖北 荆州434000）

在迅速老龄化的社会中，由于脑血管和神经退行性疾病，越来越多患者出现吞咽困难，需要放置鼻饲管来维持生命［1-2］，但鼻饲管的置入可以增加吸入性肺炎的发生，而吸入性肺炎正是其最常见的死亡原因［3-5］。有何方法来降低吸入性肺炎的发生，从而降低患者的死亡率？枸橼酸莫沙必利是一种促胃肠动力药，促进消化道蠕动，防止胃食管反流 （GER）［6-7］。这种抗反流的效果可能防止鼻饲管置入术后患者吸入性肺炎的发生。兰索拉唑是一种质子泵抑制剂 （PPI），降低胃内酸度，以防止酸诱导化学吸入性肺炎［8-11］。然而，莫沙必利和兰索拉唑对鼻饲管置入术后患者存在潜在的益处没有得到充分的研究。因此，我们进行了这项前瞻性随机对照研究，以探索它们的治疗效果，观察能否防止在这些患者中吸入性肺炎的发生，从而降低其死亡率。

1 对象与方法

1．1 对象

本次研究选择2010年1月至2012年12月在我院住院的具有吞咽困难，需放置鼻饲管来维持营养的患者。132名入选，其中男74例，女58例，年龄44～82岁，平均年龄 （69．9±19．7）岁。记录所有患者相关临床资料。排除标准：已患有肺部疾病，或既往患有严重的肺部疾病；已患有感染性疾病或恶性疾病；近期或正在使用抗生素治疗或影响胃肠道动力、胃酸分泌的药物；对相关药物过敏的患者；患有褥疮者；留置导尿管或其他引流管的患者；严重心脑肺疾病；严重肝肾功能异常者。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 使用计算机生成的随机数字表，我们将患者分为3组：对照组 （43例），不用药；兰索拉唑组 （43例），兰索拉唑15mg，1次／d，早上吃饭前通过鼻饲管喂入；莫沙必利组 （42例），枸橼酸莫沙必利5mg，3次／d，每餐前通过鼻饲管喂入。根据伦理学要求，所有患者或家庭成员获得书面知情同意书。各组在男／女比、年龄、营养状况 （血清白蛋白和总胆固醇）各组间差异无统计学意义。

1．2．2 观察方法 发热和呕吐被认为是吸入性肺炎潜在的迹象。观察期间，每天对患者进行体温监测及呕吐次数询问，并记录。发烧1d被定义为任何1d内，体温上升37．8°C以上至少1次；呕吐1d被定义为任何1d内至少1次。根据肺炎的诊断标准来诊断肺炎，包括发热 （体温≥37．8℃），咳嗽，C-反应蛋白 （CRP），胸部X射线成像显示异常浸润阴影。对诊断为肺炎的患者，根据肺炎的诊疗指南使用抗生素治疗，抗生素使用的天数也应被记录。本研究中，每个患者观察期为3个月。

1．3 统计学分析

2 结 果

2．1 随访情况

在随访中，9名患者被排除。其中死亡5例 （对照组1例，兰索拉唑组2例，莫沙必利组2例），死因均非肺炎所致，而另外4例 （莫沙必利组2例和对照组2例）在观察期间失去随访。因此，以剩余的119例患者的数据进行分析。

2．2 各组发热和呕吐情况

在3个月的观察期内，对照组发热天数中位数为5．5（0～45）d，兰索拉唑组发热天数中位数6．0（0～41）d，莫沙必利组发热天数中位数为2．0（0～25）d。莫沙必利组明显低于对照组和兰索拉唑组（P＜0．05），见图1。图2反映了各组呕吐天数，莫沙必利组患者呕吐次数少于兰索拉唑组及对照组 （P＜0．05）。

图1 各组发热的天数比较

图2 各组呕吐的天数比较

2．3 肺炎发生率比较

在3个月的观察期内，莫沙必利组肺炎的发生率 （14例，10．5%）与对照组 （13例，35．0%）、兰索拉唑组 （4例，31．7%）相比也显着降低。莫沙必利组抗生素给药次数少于其他组（P＜0．05），见图3。多元逻辑回归分析表明，莫沙必利治疗是抑制肺炎的一个显著的因素。肺炎的发生与性别、年龄、鼻饲管喂养期间和之后的身体状况没有统计学意义的因素 （见表1）。

图3 各组治疗肺炎时抗生素使用的的天数

3 讨 论

本研究表明，枸橼酸莫沙必利对接受鼻饲管术的吞咽困难患者吸入性肺炎的发生率有明显抑制作用。此外，该药物降低发热天数和促进肺炎恢复，减少抗生素使用时间。相比之下，兰索拉唑对预防吸入性肺炎的作用不如莫沙必利明显。

枸橼酸莫沙必利是通过刺激5-羟色胺受体，促进神经肌肉接头的外周自主神经元乙酰胆碱分泌增加，加强消化道蠕动，防止胃食管反流［6-7］。此外，莫沙必利促进食管清除反流，增强食管蠕动收缩。莫沙必利这些作用被认为是抑制吞咽困难患者鼻饲管术后吸入性肺炎发生的可能原因。在我们的研究中，莫沙必利组鼻饲管置入术后吞咽困难的患者肺炎的发病率显着降低。因此，我们推测，莫沙必利的促动力和胃食管反流预防效果发挥了重要作用，以防止胃内容物反流引起的吸入性肺炎。

兰索拉唑是一种质子泵抑制剂，强烈地抑制胃酸的分泌，被广泛用于酸相关性疾病的治疗。相关报道表明，在麻醉诱导时，兰索拉唑通过提高胃内pH值和减少胃残余物的体积有效地预防酸性吸入肺炎［9-11］。这些结果表明，兰索拉唑对预防吸入性肺炎应有潜在的有利作用。但另一方面，最近的研究报道，使用质子泵抑制剂兰索拉唑，社区和医院获得性肺炎的风险可能会增加［12-15］。在本研究中，兰索拉唑并没有显示预防或加重患者吸入性肺炎的发生，这一结果的确切原因仍然不明。据报道，胃的pH值小于2．0时能有效地防止细菌定植于摄取的微生物［16］。兰索拉唑容易引起胃内pH值保持在2．0以上，在远端食管和胃摄入的细菌可能会定植增强。我们认为，兰索拉唑可以预防酸引起的化学性吸入性肺炎，同时可增加细菌吸入性肺炎的发生，故两者的作用可能相互作用，这也许可以解释为什么在肺炎的发生率方面兰索拉唑组和对照组之间没有显著差异。

我们的研究有一定的局限性，比如3个月的观察期相对较短，无法确定药物长期的作用及降低死亡率方面的作用。因此，还需要更多的前瞻性多中心研究，以及更长的观察期，以便进一步证实促动力和抗分泌药物是否对吞咽困难患者行鼻饲管后吸入性肺炎有预防作用。总之，目前的研究结果澄清，枸橼酸莫沙必利患者接受鼻饲管喂养对肺炎的发生有预防作用。

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