张磊教授运用芍胡汤治疗痛经经验

李 宁，崔家康

(1.河南中医学院基础医学院，河南郑州450008；2.河南中医学院基础医学院2009级本科生，河南郑州450008)

张磊教授(1929—)，主任中医师，国家二部一局第二批师承制导师，现系国家“十五”攻关“名老中医学术思想经验继承研究”课题的国家级名老中医，首届全国中医药传承特别贡献奖获得者，河南中医事业终身成就奖获得者。张老从医60余年，医理纯熟，医术精湛，善治临床各种疑难病症。

痛经是指妇女在月经期或月经期前后出现周期性小腹及腰骶部疼痛，严重时伴有恶心、呕吐、肢冷，甚则剧痛晕厥的一种病症，亦称经行腹痛。原发性痛经是指经妇科检查生殖器官无明显器质性病变者，多发生于月经初潮后2～3 a的青春期少女或未生育的年轻妇女［1］。笔者有幸跟随张老侍诊，现将张老以芍胡汤为主方治疗气滞寒凝型痛经的经验介绍如下。

1 痛经的病因病机

中医学历代医书中并无痛经之病名的具体记载，但对其症状之描述可在诸多医学著作中查到。汉代张仲景之《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰：“带下，经水不利，少腹满痛……”隋代巢元方之《诸病源候论》曰：“妇人月水来腹痛者……受风冷之气客于胞络……故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”至明代，张景岳的《景岳全书·妇人规》首次出现“经行腹痛”之病名。

张老认为：外感内生之寒邪及情志内伤是引起痛经的重要原因。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”［2］《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能留，温则消而去之。”寒为阴邪，易伤阳气，机体外感寒邪或阳虚寒从中生，可导致筋脉气血流通不畅，而经前及经行之时冲任之血下行，加重了气血凝滞，从而引起痛经发生。《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”指出情志太过会引起气机失调，进而导致气血运行失常，产生疾病。素性抑郁，或愤怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，而经前经行之时气血下注，胞脉气血更加壅滞，发为痛经。清代郑璿之《女科指南》曰：“多忧、思、忿、怒。忧思过度则气凝，气凝则血亦凝；忿怒已甚则气结，气结则血亦结，气血凝结则涩而不流……”清代傅山之《傅青主女科》曰：“热极而火不化……舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼。”由此可知，寒邪抑或是情志之因所致之痛经均属于“不通则痛”，血行不畅又会伴有血瘀的发生，而病程长久者亦会出现以实为主、虚实夹杂之候。此为张老组方的着眼点，也是本病的病机关键。

2 匠心独运，组方严谨

《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“凡经来腹痛，在经后痛，则为气血虚弱；经前痛，则为气血凝滞。”［3］张老根据多年临床经验，以仲景之芍药甘草汤为基础，组方芍胡汤，治疗气滞寒凝型痛经，疗效颇佳。芍胡汤药物组成：生白芍30 g，醋延胡索10 g，当归10 g，炒小茴香 10 g，炮姜 10 g，炙甘草 10 g。随症加减：经行小腹胀甚，加制香附10 g；寒重，加乌药10 g；血块多，加山楂炭15 g；痛甚，合失笑散、五灵脂10 g、蒲黄 10 g(包煎)；伴有呕吐，加清半夏10 g、陈皮10 g。张老认为：痛经虽有虚实之分，而今临床却以实证为主；女子以肝为先天，病位在肝，病机为肝脉拘挛失养，不通则痛。故方中重用白芍，柔肝理脾，调和气血，配合甘草，酸甘化阴，缓急止痛，有芍药甘草汤之意；醋制延胡索不仅能引药物至病所，还有利于药物有效成分的煎出；炮姜温中止痛，严西亭之《得配本草》谓炮姜“守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞，暖心气，温肝经，能去恶生新”；当归归肝、心、脾经，补血活血，调经止痛；因实证痛经大都由气滞、寒凝血瘀而致，二者又相互影响，治血亦必治气，故加炒小茴香以行气理血止痛。全方刚柔并用，阴阳同施，以芍药甘草汤缓急止痛为基础，合醋延胡索加强活血止痛之力，以炮姜温中散寒，辅以炒小茴香、当归行气活血和血。该方重在行气活血，使气血得以通畅，冲任得以调和，而痛自止。

现代药理实验研究［4］表明：白芍的主要成分芍药苷具有较好的解痉作用，与甘草合用，二者对醋酸扭体反应有协同镇痛作用；延胡索有显著的镇痛、催眠、镇静与安定作用，其中所含延胡索碱不溶于水，能溶于有机溶酶醋，若要发挥延胡索的最佳药物功效，必须用醋加以加工炮制；当归挥发油能对抗肾上腺素—垂体后叶素或组胺对子宫的兴奋作用；小茴香能促进胆汁分泌，有镇痛及乙烯雌酚样作用；甘草含有黄酮类、生物碱等成分，有镇痛、缓解平滑肌痉挛及类似肾上腺皮质激素样作用。上述药理研究从现代医学角度证明了该方的科学依据。

3 病案举例

患者，女，21岁，2012年3月6日初诊。主诉：经行腹痛8年余。患者自初潮开始即有痛经，初起不甚，后渐加重，每行经时即出现痛彻腰腹，卧床不起，痛时面色苍白，冷汗淋漓，手足冰凉，恶心呕吐，需输液方可缓解，辗转求医，曾服各种中西药(具体不详)，初起有效，再则效差。患者平素饮食不节，畏寒，手脚冰凉，喜热饮。现症：月经周期错后，经行5 d，量可，色暗，夹有血块，经行前乳房胀痛、小腹坠胀，纳眠可，二便调，舌红，苔白、根微腻，脉沉滞。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：经行腹痛，辨证为寒凝气滞血瘀、筋脉失于濡养。治宜散寒理气，活血止痛。处方：生白芍30 g，醋延胡素12 g，当归10 g，炒小茴香10 g，炮姜10 g，制香附10 g，山楂炭15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g。每日1剂，每日2次。先服5剂，之后嘱患者在每次月经前2 d开始服用，连续治疗3个月经周期。随访至今，患者经期腹未再痛。

按 痛经临床实证者多见，患者大多有情志不畅、贪凉饮冷及外感寒邪史。情志不畅，肝郁气滞，气机不利，血行受阻，冲任胞脉不畅，经血滞于胞宫，或寒湿凝滞，均可导致气滞血瘀，气血运行不畅，冲任受阻，出现痛经，即“不通则痛”。临床多互相夹杂出现，且多以寒凝与气滞兼见，气滞寒凝导致机体经脉之气血流通不畅，进而引起血瘀。《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”故治疗应急则治标，以止痛为主；兼顾其本，散寒、行气、活血；而后根据患者症状轻重及兼症随症加减治之。张老言：“寒邪去，血气行，疼痛止，恰如暖日当空，而雪溶水消也。病痛前服药，迎其势。中其的，犹如伏寇外出作乱，易于全歼也。”

4 小结

张老在临床组方中恪守中医传统理论，从气滞血瘀立论，兼顾痛经寒凝、气郁的病因病机，治疗以活血行气、化瘀止痛为第一要义，兼顾调畅气机、温经散寒。芍胡汤方中活血与行气药、活血与养血药相互配合而用，加减灵活，且药味少，价格低廉，只要辨证准确，小方、廉价方亦可收桴鼓之效。张老嘱患者在日常活动中畅情志，适寒温，忌贪凉饮冷及辛辣刺激食物，适当参加体育锻炼以增强体质，亦可运用中医药食疗的方法调养身体。

［1］罗元恺.中医妇科学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2003.

［2］王庆其.内经选读［M］.7版.北京：中国中医药出版社，2007.

［3］吴谦.医宗金鉴［M］.3 版.北京：人民卫生出版社，1998：520.

［4］高学敏.中药学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007.