姜辛五味止咳汤治疗痰湿壅滞型咳嗽经验

夏 炜

(郑州市康复医院，河南郑州450006)

咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高。咳嗽多为外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击息道，发出咳声或伴咯痰。近年来，笔者采用姜辛五味止咳汤治疗痰湿壅滞型咳嗽，取得了较好的临床疗效。现将姜辛五味止咳汤治疗痰湿壅滞型咳嗽经验介绍如下。

1 痰湿壅阻型咳嗽辨证分析

痰湿壅阻型是咳嗽的常见证型之一，多因脾肺气虚、痰湿阻滞、肺气失宣而作咳。临床症见：咳嗽吐痰，咽痒干咳，或鼻塞、流清涕或流黄浊涕，或阵咳遗尿，或伴头痛、恶寒、发热(T 38.2 ℃)，舌质红，苔白腻或者黄腻。清代陈修园之《医学三字经》曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”笔者认为：咳嗽实为太阴病之一，其症状在手太阴肺，病本在足太阴脾，因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾经为病，多为寒湿；脾胃虚寒，土不生金，肺金失养，宣降失常，故令咳喘。故中医治疗应以温补太阴、理肺止咳、燥湿化痰为原则，选用姜辛五味止咳汤加减治疗。

2 姜辛五味止咳汤

2.1 方 解

姜辛五味止咳汤由《伤寒论》中的苓甘五味姜辛汤化裁而来。方药组成：干姜15 g，细辛3～5 g，五味子15 g，茯苓30 g，紫菀15 g，款冬花10 g，白前 10 g，炙甘草10 g。方中干姜味辛性热，归经脾肺，既能温运脾阳以祛湿，又可温肺散寒以化饮，脾肺同治，为君药。细辛温肺散寒；五味子敛肺止咳。二药相伍，一散一收，一宣一降，可恢复肺脏宣发肃降之功能，共为臣药。佐以茯苓甘平淡渗，燥湿健脾，以绝生痰之源；紫菀、款冬花、白前宣利肺气，化痰止咳。炙甘草味甘性温，既可健脾补中，又能调和诸药，为使药。诸药合用，共奏温补脾肺、止咳化痰之效。

2.2 临床运用及加减化裁

姜辛五味止咳汤治疗感冒后期或急性支气管炎、慢性支气管炎引起的咳嗽，具有独特的临床疗效，一般用药不过3剂，或咳嗽即止，或大为减轻。应诊患者在治疗前或已口服抗菌消炎药，或已输液，或已用过咳特灵、祛痰灵、复方甘草片，虽然清热解毒、止咳化痰更为常用之法，但之所以不效，说明患者不单纯是外邪所伤，实则与内因相合，而所谓内因不过为“寒饮痰湿”，故一味清热止咳而咳反不愈。肺为贮痰之器，脾属土、为生痰之源，病则多湿，痰湿之病非温化不能祛之。故临证时应立足于温补太阴而组方，给予姜辛五味止咳汤并随症加减。该方常用于脾肺气虚、痰湿阻滞、肺气失宣引起的各种咳嗽，干咳、阵咳等亦可用之。但在临床加减化裁时，必须首先问清是否外感引发。若是感冒后久咳不已，说明患者同时存在邪郁不达，应在基础方上加解表药，解表药又宜辛温复辛凉，常选用柴胡、葛根、防风、桂枝、麻黄、苏叶等；若发热、痰质黄稠、口干口渴，可在基础方上加石膏、知母、柴胡、黄芩，清泄阳明，和解少阳；若外感征象不明显或纯属慢性支气管炎，则合真武汤或苓桂术甘汤，温化痰饮，增强杜绝生痰之源的功效；若伴胸闷、气喘心悸，则合金匮橘枳生姜汤、茯苓杏仁汤，健脾理气宣肺；若有热象之喘证，可合麻杏石甘汤；若气虚或心悸气短，可合生脉饮，益气养阴；若兼过敏性鼻炎发作，可合麻黄附子细辛汤。

2.3 注意事项

姜辛五味止咳汤主要为脾肺气虚、痰湿阻滞证而设。临床上咳嗽疾患表现复杂，倘若偏寒偏热，或气阴不足，或兼肝经郁热，则当酌情加减，或更用他法。临床运用本方的同时，应嘱患者注意避风寒，慎起居，忌食生冷辛辣油腻，并调节情志。

3 病案举例

3.1 风邪郁闭、肺失宣降之咳嗽

患者，男，65岁，2012年11月6日初诊。主诉：感冒后咳嗽不愈1个月余。患者1个月余前因感风受寒引起鼻塞、头痛、恶寒、发热(T 38.2℃)，曾口服Vc银翘片、APC、急支糖浆，虽然发热及头痛等外感症状消失，但吐痰量多，且咳引胸腹疼痛，服用甘草片、止咳糖浆皆无效。现症：咳嗽，吐痰色黄、量较多，胸痛，咳引腹壁疼痛，恶心，纳差，神疲乏力，咽痛咽痒，舌红，苔腻、微黄，脉细数。胸部X线片检查示两肺纹理增粗。西医诊断：肺部感染。中医诊断：咳嗽，证属风邪郁闭、肺失宣降。治宜解表宣肺，化痰止咳。先给予注射用头孢曲松钠3.0 g加入生理盐水200 mL中，静脉滴注，1 d 1次，连用3 d。待体温恢复正常、炎症得到控制后，再给予姜辛五味止咳汤加减治疗，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，陈皮 20 g，半夏 15 g，紫菀 15 g，百部 10 g，杏仁 10 g，羌活10 g，防风 10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，五味子10 g，细辛3 g，干姜10 g。1 d 1剂，水煎，热饮令微汗出。服药3剂，患者咳嗽大减，痰量减少，精神好转，纳食增加，舌淡红，苔薄白。效不更方，继服3剂，以巩固疗效。

按 本例患者乃风寒外束，不能外发，邪陷于里(肺)，肺失宣降，故咳嗽经久不愈；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾湿生痰，壅滞于肺，日久化热，故痰稠多色黄。给予西药抗菌消炎，待体温恢复正常、炎症得到控制后，再予姜辛五味止咳汤加减治疗，方药对症，故病愈。

3.2 本寒标热之咳嗽

患者，男，18岁，2011年11月24日初诊。主诉：间断性咳嗽、胸闷4 a，再发并加重1周。患者4 a前因感冒引起咳嗽吐痰、胸闷，遇寒冷天气则加重，服用感冒清胶囊、克咳敏片、复方甘草片虽可减轻，但缠绵难愈，每到冬天即反复发作。1周前感寒后再次发作并加重，遂前来就诊。现症：咳嗽，吐痰量多、黏稠、色白，夜间加重，咳甚则胸腹牵涉疼痛，胸闷，气短，纳差乏力，口干烦躁，舌淡稍暗，苔薄白、根部稍厚，脉浮紧。听诊可闻及两肺痰鸣音。胸部X线片检查示两肺纹理增粗。西医诊断：支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属内寒外热、痰湿壅滞。治宜温化寒饮，解表宣肺。先给予阿莫西林胶囊，1次0.5 g，1 d 3 次，口服；服用西药40 min 后，再给予姜辛五味止咳汤加减治之，处方：石膏30 g，麻黄3 g，杏仁10 g，厚朴20 g，茯苓30 g，陈皮20 g，枳实10 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，五味子10 g，细辛3 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣3个。4剂。1 d 1剂，水煎服。2011年11月28日二诊，患者咳喘、胸闷等症状即已消失，随之停药。停药后因受寒上述症状再发，但症状轻微，咳喘、胸闷不似初诊时严重，吐痰黏腻不爽，食欲、大便正常，小便色黄，常有黏稠鼻涕，舌淡红、稍暗，苔薄黄，脉缓。治宜温化寒饮，疏风宣肺。给予苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴杏子汤加减，处方：茯苓30 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜 10 g，细辛 3 g，半夏 15 g，桂枝 10 g，白芍10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，荆芥10 g，紫菀30 g，陈皮20 g，竹茹15 g。3剂，每日1剂，水煎服。2011年12月1日三诊，患者咳喘、胸闷明显减轻，咳痰减少，鼻涕黏稠，仍有鼻塞，舌淡红、稍暗，苔薄黄，脉缓。上方去陈皮、竹茹，加柴胡15 g、黄芩 10 g。1 d 1剂，水煎服。服药3剂，咳止。

按 本例患者因寒饮内停，积宿久留，外感寒邪，郁而化热，形成本寒标热之证。治疗以咳嗽痰稀色白、舌苔白滑、脉浮紧为证治要点，给予姜辛五味止咳汤为主加减治之。后因外邪(风邪)与宿疾(寒痰)相合，胶着不去，波及太阳、太阴、少阳同病，故用桂枝汤入太阳，干姜、茯苓、甘草入太阴，柴胡、黄芩入少阳，各归其所，各司其职。慢性支气管炎、肺气肿属寒饮而咳痰清稀者，亦可用本方。

［1］高天旭.高体三教授治疗慢性支气管炎经验［J］.中医研究，2000，13(1)：26.

［2］高体三.论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”［J］.河南中医学院学报，1979，4(2)：16.