后腹腔镜肾部分切除术治疗10例肾肿瘤的分析

朱瑞勤

(吉林市肿瘤医院泌尿外科，吉林 吉林 132002）

后腹腔镜肾部分切除术治疗10例肾肿瘤的分析

朱瑞勤

(吉林市肿瘤医院泌尿外科，吉林 吉林 132002）

目的 探讨后腹腔镜肾部分切除术对肾肿瘤的治疗体会。方法 对2012年1月至2012年12月的10例肾肿瘤采用后腹腔镜下肾部分切除术的手术治疗的手术适应证、手术效果、手术时间、手术并发症、手术出血量、住院天数进行分析，随访6～12个月。结果 10例后腹腔镜肾部分切除术除1例外均顺利实施，手术时间90～240min，平均150min；肾动脉阻断时间20～60min，平均40min；术中出血量100～250mL；手术并发症有1例中转开腹10（原因肾区粘连严重，解剖结构不清，出血较多），气胸1例，血肿1例，术后漏尿1例；平均住院天数6～9d；8例恶性肿瘤随访6个月无复发。结论 后腹腔镜下肾部分切除术具有损伤小、恢复快、肿瘤切除完全、手术安全，是肾小肿瘤理想的治疗方法。

肾小肿瘤；后腹腔镜；肾部分切除术

随着人们对健康的重视，体检及CT、MRI的广泛应用，肾脏小肿瘤基本可以得到早期诊断，加之人们观念的改变，越来越寻求创伤小、恢复快、又安全又完全的手术方法，对体积较小的肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术不仅能够保留患肾的部分功能，而且可以获得与肾根治性切除术相当的肿瘤控制效果[1]，受到了医患的推崇。吉林市肿瘤医院2011年6月至2012年7月对10例肾小肿瘤进行了后腹腔镜下肾部分切除术，效果良好。现就这10例临床资料谈几点治疗体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男6例，女4例，年龄45～63岁，其中，肾细胞癌7例，肾错构瘤2例，肾脂肪瘤1例，左肾6例，右肾4例，肿瘤直径1.2～4.0cm。所有患者均经彩超、CT、MRI检查明确肿瘤的位置、大小、侵犯肾实质的程度，排除静脉癌栓存在，肾图检查了解对侧肾功能，胸片腹部超声排除远处转移。

1.2 手术方法

全麻，健侧卧位，垫高腰桥。与腋后线第12肋缘下2cm做一2cm横行切口，血管钳钝性分离皮下各层至腰背筋膜下，钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，注入空气500mL，留置3～5min，放出气体拔出气囊，置入Trocar（12mm）及腹腔镜，直视下分别于腋中线髂脊上2cm、腋前线肋缘下横切口置入10mm、5mmTrocar，7号线缝合腋后线切口密闭，防止漏气。髂脊上切口置入30°腹腔镜，充二氧化碳气体，维持压力13mmHg，沿腰大肌向头端分离，打开Gerota筋膜，充分游离肾周脂肪，超声刀游离肾脏，分离出肾动静脉、输尿管，明确肿瘤位置，用腹腔镜下动脉夹阻断肾蒂动脉，超声刀或剪刀于肿瘤边缘0.5～2.0cm将肿瘤完整切除，观察切面，若有集合系统损伤，3-0可吸收线缝合，并缝合肾实质，松开动脉夹，确认创面无明显出血，表面喷止血胶。切除的肿瘤组织装入取物袋中，由腋后线切口取出。再次检查创面无出渗血，肾周放置引流管经切口引出，拔出操作器械，关闭切口。

2 结 果

10例手术除1例中转开腹外，均顺利完成。中转开腹者因瘤体较大且合并严重的高血压病（190/120mmHg），肾区粘连严重，解剖结构不清，出血较多，手术进行2h后被迫转为开腹。术中出现气胸1例，原因是分离肾上极膈肌胸膜被剪开，迅速缝合破损，麻醉师辅助把肺不张鼓开。肾周血肿1例，创面渗血所致，经保守止住。手术时间，最长4h，最短90min，平均150min。肾动脉阻断20～60min，平均40min。术中出血量100～250mL，平均150mL。术后病理报告：透明细胞癌7例，直径1～3.5cm，切缘阴性；肾错构瘤2例，直径2～4cm；肾血管平滑肌脂肪瘤1例，直径3.8cm。术后住院5～8d。随访6～10个月，肿瘤无复发，肾功能正常。

3 讨 论

Gill等研究显示，单侧肾脏肿瘤行保留肾单位手术和根治性肾切除的生存率、局部复发率、远处转移率无明显差异[1]。罗康平、马璐琳等[2]研究认为：肾脏恶性肿瘤直径＜4cm，可以考虑肾部分切除术；对于突出于肾表面，位于肾上极或肾下极肿瘤，适应证可放宽至直径＜5cm。局部复发率约为1%～7%，5年生存率近90%～92%，与开放性手术相仿，因此，后腹腔镜下肾部分切除术，在泌尿外科，相对于体积较小的肿瘤，已经取代了开放性手术，技术已越来越成熟。我院一年来的实践也证实了这一点。现谈几点治疗体会。①手术适应证：肾脏良性肿瘤；单侧肾脏恶性肿瘤，直径＜5cm，位于肾脏表面者；孤立肾恶性肿瘤，直径＜4cm；双侧肾脏恶性肿瘤，直径＜5cm；肾脏肿瘤伴慢性肾功能不全者。②肾部分切除术切缘：一般认为切缘应包括肿瘤在内5mm左右。在实际操作中应根据肿瘤的大小、位置、良恶性做出自己的判断，既要尽可能多的保留肾单位，又要尽最大限度避免肿瘤残留。本组10例我们均扩大了切除范围，均在1cm上下，术后病理回报切缘均阴性，半年后复查未发现复发及转移，当然还要继续跟踪、随访记载。③肾动脉的阻断：随着器械的发展，技术的熟练，肾部分切除的时间在缩短，肾动脉阻断时间亦在缩短，肾缺血、肾功能有了明显改善。阻断肾动脉的方式很多，但常用和实用的有两种：硅胶管法（吊带法）由穿刺孔提起肾动脉和腹腔镜阻断钳（血管阻断钳）。我们多采用肾动脉阻断钳。阻断时间20～60min，平均40min。若超过50～60min，要松开阻断，20min后再行阻断，继续手术，可避免造成不可逆性肾单位损伤。④术中出血的处理：肾动脉阻断后，切除肿瘤时多数无明显出血，但肾脏供血有变异的情况，多支供血动脉供给肾脏不同部位，不能一一阻断时，会有较多出血，一般情况下，不需特殊处理，加快手术速度，缝合创面后出血多可止住，个别情况需要如瘤体较大、局部粘连较重、出血较多等，要逐一阻断或中转开腹。术前常规行肾动脉造影重建了解肾动脉及肾血供情况很有必要。本组1例因局部粘连较重、出血较多而中转开腹。⑤术前术后并发症的处理：a. 术前并发症：主要是合并高血压、冠心病、糖尿低蛋白血症、低钾血症等，我们体会上述并发症只要能纠正、控制、稳定，能够耐受麻醉，手术的打击即可。其中高血压、冠心病手术前后要严格监测，控制不好，诱发心脑血管意外，术后出血。本组肾周血肿患者即是高血压患者。b. 术后并发症主要为肾周血肿：术后出现创面渗血或小血管出血导致肾脏周围血肿，若出血量＜100mL，引流通常，多不用处理，卧床2周，逐渐吸收。若渗血量较大，动态观察，有继续加重可能，则要及时开腹清除血肿、止血。尿瘘：多因瘤体较大较深，切除范围大，肾集合系统切开，缝闭不确实，或输尿管远端狭窄梗阻，尿液反流出现尿瘘积聚在肾周围，保持肾周引流通常，晚拔出引流管，或输尿管镜下放置双“J”管，使输尿管通畅，很快愈合。脓肿：肾周血肿、漏尿发生感染，形成肾周脓肿，术后应用广谱抗生素3～4d，多不会形成脓肿。

总之，肾部分切除成功的关键是如何迅速切除肿瘤，保证术野不出血，对肾动脉的良好控制尤为重要。后腹腔镜肾部分切除具有切口小、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，在临床上应用已成普及之势。

[1] 麦海星,陈立军,曲楠,等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析(附24例报告)[J].解放军医学杂志,2011,35(3):277.

[2] 罗康平,马璐琳,黄奕,等.后腹腔镜根治性肾切除术126例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(3):245-246.

R737.11

B

1671-8194（2013）26-0102-02