L型锁定板联合外固定架在Pilon骨折中的应用分析

段 锐

(郸城县人民医院骨二科 河南 周口 477150)

Pilon骨折在四肢骨折中非常常见，因其累及胫骨远端负重关节面，并且为粉碎性骨折，伤情较为严重，治疗较为复杂，如处理不当，有发生骨筋膜室综合征、骨髓炎甚至截肢的风险［1］。因其常伴有皮肤撕脱，需要在彻底清创后进行缝合或者外固定，单一的外固定术不能保证骨折的良好对位，而采用L型锁定板固定术联合外固定架外固定则克服了这一缺点，并且具有普通内固定术不具备的优势。经过研究发现采用L型锁定板固定术联合外固定架外固定的手术方法在术后踝关节功能恢复上明显优于采用普通内固定术，具有良好的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对河南省郸城县人民医院骨二科2011年2月至2012年11月收治的46例Pilon骨折患者分别予以L型锁定板固定术联合外固定架外固定、普通内固定术。23例Pilon骨折患者施行L型锁定板固定术联合外固定架外固定术，A组23例患者中男14例，女9例;年龄介于28～56岁，中位年龄36岁。23例Pilon骨折患者施行采用普通内固定术，B组23例患者中男13例，女10例;年龄介于22～46岁，中位年龄33岁。两组患者致伤原因为高处坠落，碾压撕脱。

1.2 手术方法 L型锁定板固定术联合外固定架外固定术组(A组):连续硬脊膜外麻醉或腰麻下，使用气囊止血带止血。以胫骨骨折部为中心，作一个弧形切口，依次切开皮肤及深筋膜后，将胫前肌从胫骨外侧面剥离，向外侧牵开，显露骨折端的外侧面和内侧面，清理骨折端，并尽量少剥离骨膜。切开踝关节的关节囊，充分显露踝关节上方胫骨骨折远端的关节面。清除关节腔内的积血及游离碎骨块，先将较大的骨折块与胫骨近折端复位并用克氏针临时固定，然后将移位的关节面整复，直视下将骨折块和关节面复位。对位满意后用L型锁定板固定，关节内置引流管一根，C型臂X线机透视证实骨折复位满意、内固定位置固定良好后缝合切口。在骨折段上下横行贯穿4根钢针，安装三角形外固定架。

普通内固定术组(B组):连续硬脊膜外麻醉或腰麻下，使用气囊止血带止血。以胫骨骨折部为中心，作一个弧形切口，依次切开皮肤及深筋膜后，将胫前肌从胫骨外侧面剥离，向外侧牵开，切开踝关节的关节囊，充分显露踝关节上方胫骨骨折远端的关节面。直视下复位关节面，先将较大的骨折块与胫骨近折端复位并用克氏针临时固定后用松质骨螺钉固定，骨干部位用皮质骨螺钉固定，内踝部用拉力螺钉固定，C型臂X线机透视证实骨折复位满意、内固定位置固定良好后缝合切口。

1.3 术后治疗 术后切口给予密切的观察和换药处理，并合理应用抗生素预防感染，术后第3天即可开始不负重功能锻炼，3周后可不负重行走，6周后逐渐负重锻炼。

1.4 统计学方法 数据用 x－±s表示，采用SPSS13.0软件对两组资料进行t检验和χ2检验。

2 结果

两组患者术后全部随访，随访平均时间为24个月，术后骨折全部愈合。23例Pilon骨折采用L型锁定板固定术联合外固定架外固定患者术后骨折全部愈合，愈合平均时间为4.1个月。按Mazur评分标准:优大于93分，踝关节无肿胀，活动自如，正常步态;良87～92分，踝关节活动后轻微肿胀，正常步态，活动度为正常的78%;差86分以下，活动后踝关节明显肿胀，或出现行走、静息痛，活动度为正常的50%或以下［2］。优17例，良5例，差1例，优良率96%。23例Pilon骨折采用普通内固定术患者术后骨折全部愈合，愈合平均时间为4.4个月。按Mazur评分标准，优14例，良3例，差6例，优良率74%。两种术式在骨折愈合时间上无明显差异。但采用L型锁定板固定术联合外固定架外固定的手术方法在术后踝关节功能恢复上明显优于采用普通内固定术(P＜0.05)。见表1。

表1 两种术式病人术后Mazur评分优良率及愈合平均时间比较(n，%)

3 讨论

Pilon骨折因其累及胫骨远端，且常合并腓骨骨折，所以手术治疗Pilon骨折一直是研究的难点和热点。传统的Pilon骨折内固定术由于单纯的内固定要求术后胫骨下端骨折处及关节面较长期的制动，不能早期负重锻炼，这就大大增加了关节僵硬和创伤性关节炎等退行性病变的发生［3］。近年来，L型锁定板固定术在Pilon骨折手术中的应用越来越广泛，由于L型锁定板呈解剖型，其远端贴附于关节面下的锁定螺钉不仅可以牢固抓持碎骨块，而且可以更好地固定和支撑复位后的关节面，这样就会使复位后的关节面和骨折处形成一个可以更好地对抗骨折应力的整体，从而保证了术后早期功能锻炼时不会发生骨折移位或再次骨折，从而有效地避免了关节僵硬和创伤性关节炎等退行性病变的发生［4］。

本研究通过两组Pilon骨折手术病人术后Mazur评分优良率及愈合平均时间的比较可以看出，Pilon骨折多为粉碎性骨折，同时伴有关节面的嵌入、破坏，踝关节的脱位又因多伴有腓骨骨折，L型锁定板固定术联合外固定架外固定具有普通内固定术所不具备的优势，两种术式虽然在骨折愈合时间上无明显差异。但采用L型锁定板固定术联合外固定架外固定的手术方法在术后踝关节功能恢复上明显优于采用普通内固定术，且由于外固定架螺钉同时固定于胫骨和腓骨，从而有利于腓骨骨折的愈合。在手术时机的选择上，应于伤后7～9 d，肢体肿胀不严重的情况下进行，过早或者过晚进行手术无益于骨折的恢复。并且伤口内应放置有效的负压引流。在骨折复位技巧上应先找到影响骨折愈合的碎骨块，重建胫骨远端关节面。并要求复位影响胫骨长度的chaput结节，在L型锁定板的放置上，要确保有效贴附于胫骨远端，同时在外固定架的放置上，要特别注意跟骨和距骨固定钉的位置，使固定后的支架远端轴线与胫距关节旋转轴线完全重合，必要时C型臂X线机透视证实。

通过对两组Pilon骨折手术病人术后Mazur评分优良率及愈合平均时间的研究后发现，L型锁定板固定术联合外固定架外固定的手术方法解剖复位更稳定牢靠，手术操作简单，安全，易于掌握，具有术后关节功能恢复更好，创伤小，并发症少的优点，在Pilon骨折手术中可以常规采用。

［1］Johannes K，Jan H，Christian J，et al.Multifragmentary tibial pilon fractures:midterm results after osteosynthesis with external fixation and multiple lag screws［J］.Open Orthop，2012，20(6):419-423.

［2］Weon-Yoo K，Jong-Hun J，Sang-Eun P，et al.Surgical management of pilon fractures with large segmental bone defects using fibular strut allografts:a report of two cases［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21(6):439-444.

［3］Philip M，Mark J，Steve M，et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia［J］.Atkins Int Orthop，2011，35(3):413-418.

［4］Dorien S，Christoph R，Ralf K，et al.Development and validation of a paediatric long-bone fracture classification.A prospective multicentre study in 13 European paediatric trauma centres［J］.BMC Musculoskelet Disord，2011，35(12):89-91.