经皮肾镜取石术治疗37例复杂肾结石的临床分析

魏 旭 尹永华 刘坤崇

广州医学院附属深圳沙井医院泌尿外科，广东深圳 518104

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有安全性高、创伤小、恢复快等优点，是复杂性肾结石的主要治疗方法之一，也是输尿管上段结石的重要治疗方法之一[1-2]。我院自2009年1月～2012年10月共治疗复杂性肾结石患者37例，效果良好，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月～2012年10月收治的复杂性肾结石患者37例，男 20例，女17例；年龄18～67岁，平均42.3岁。其中一侧肾结石23例，双侧肾结石14例；单发性肾结石15例，多发性肾结石22例；并发肾积脓8例，肾功能不全者5例；结石最大径2.7～5.3 cm。术前均行B超和KUB 加IVP 检查。

1.2 主要器械

采用德国产Wolf 牌F20.8 经皮肾镜及F6.9 输尿管镜，瑞士产EMS 碎石机，日本东芝公司的SSD-220A超声诊断仪及相关探头，频率3.75 MHz。

1.3 手术方法

患者麻醉（连续硬膜外麻或全麻）成功后，先取截石位，在膀胱镜下把F4-6 输尿管外支架管从患侧置入，并持续灌注生理盐水，形成重度“人工肾积水”。置入气囊导尿管后改为俯卧位，并把患侧垫高，经B超定位后，取第12肋下腋后线至肩胛线之间的区域为穿刺点，用17.5G 穿刺针穿入扩张的中肾盏，置入导丝，用筋膜扩张器沿导丝把皮肾通道扩张，从8F 扩张器开始，以每次2F 递增，扩张至20～24F。沿导丝放入F 镜。调整镜鞘位置，寻找结石并用气压弹道碎石机将其击碎，并用异物钳取出碎石或用灌注泵脉冲式水压冲洗，在亲水导丝或斑马导丝引导下顺行置入双J 管，常规留置14～16F 硅胶管做肾造瘘管。退出镜鞘，固定造瘘管，手术结束。术后1～2 d 复查腹部X 线片，了解结石清除情况及管道位置，如有残留结石，视情况再经原窦道行二次取石术。内支架管于4～6周后拔除。

2 结果

本组单用超声碎石22例，联合气压弹道碎石15例，所有患者碎石效果满意。手术时间较长为90～200 min，平均130 min。单用超声碎石患者中，6例术后有结石残留，约27.27%，残石直径为0.5～1.0 cm；联合气压弹道碎石患者中，仅2例术后有小结石残留，约13.33%，残石直径约为0.5 cm，均位于实质较厚、盏口较小的肾盏内；经原通道再次碎石取石，全部取净。术中出血50～300 mL，平均出血100 mL，无输血病例。术后发热者18例，血尿68例，所有患者未出现腹腔脏器损伤、气胸、尿瘘、动静脉瘘等并发症，平均住院时间为9.5 d，随访l～12个月，未发现相关并发症。

3 讨论

复杂肾结石的诊断标准：①完全型鹿角状结石；②部分型鹿角状结石（占据两组肾盏以上）；③多发肾盏及肾盂结石（结石最大径＞2.0 cm）。由于结石巨大、位置散在且较深，因而手术往往比较困难，且术中常常发现一些“新结石”，增加手术困难。因此，复杂肾结石的治疗一直是困绕泌尿外科中的难题之一[3]。传统的开放手术存在风险大、创伤大、并发症多、恢复慢、住院时间长、不宜重复手术治疗、易导致输尿管狭窄等缺点[4]。而经皮肾镜取石术能克服以上缺点，是治疗复杂性肾结石的有效手段之一。

经皮肾镜取石术成功的关键是经皮肾穿刺建立正确的通道。应仔细阅读术前X 光片及肾尿路造影片，了解结石的部位、大小、数目及其与肾集合系统的关系，有条件的患者，最好行肾脏CT 检查，可以更详细了解结石及肾脏结构的改变[5]。穿刺的区域通常选在第10、11、12 肋下腋后至肩胛线之间，穿刺点选择其到达结石的最短距离的穿刺路径[6]。术中定位可采用C 形臂X 线机，X 线定位有图像清晰、定位准确、注射造影剂后能清晰显示肾盂和各个肾盏等优点。但X 线仅能提供二维平面图像，且放射线对医生及患者的身体均有害。此外，X 线定位需要C 形臂X 线机，一定程度上影响了其在临床上的应用。在B超引导下进行定位，亦定位准确，且无射线，操作灵活，可以在皮肤距肾结石的距离最短处穿刺，提高了穿刺成功率，还可选择肾皮质最薄处穿刺，大大减少术中及术后出血。但B超引导下定位对操作者技术要求较高，操作中如果肾盏或肾盂内进入气体，则影响观察针尖及结石的情况，当结石数目较多时不能用注射造影剂的方法证实结石所在肾盏位置。经皮肾镜取石术的穿刺部位原则上以中盏最为适合处理肾内各部位结石。因为，通过中肾盏观察肾盂及上、下盏的情况，尽最大限度地处理肾盂、肾盏和各个小盏的结石。对于单纯肾盂结石，穿刺中、下盏均可，单纯肾盏结石，可直接穿刺到相应的肾盏[6]。

手术过程中，对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石将结石击成较大的碎块，再联合使用弹道与超声两种方法，将结石粉碎清除；而对于硬度较低的结石，可直接使用超声碎石或弹道、超声联合，并直接吸出击碎的小结石，加快手术进度。气压弹道超声碎石没有热效应，可减少对肾脏损伤。微创经皮肾取石术的优越性如下[7-8]：①穿刺入路经肾背外侧凸缘，较少伤及血管，对肾损伤较小，减少术中并发症；②从第11 肋间与脊柱近垂直方向进行穿刺，建立的通道最短，可向上下肾盏、肾盂及输尿管大范围的摆动，可同时处理肾盏、肾盂、输尿管肾盂连接处及上输尿管结石；③对一些合并肾感染或肾积脓患者，可先行Ⅰ期肾穿刺造瘘，待病情稳定后，再Ⅱ期取石，减少了手术的风险性；④高压脉冲灌注，辅以导管逆行冲洗，加快取石速度；⑤本术式无需游离肾脏，尤其适于既往曾有肾脏开放手术或多次手术史的上尿路结石患者。

无论开放性手术还是微创经皮肾镜取石术均应力求取净所有结石，而微创经皮肾镜取石术导致残余结石的主要因素有[9-10]：①结石位于小盏内，因肾小盏颈部狭窄，腔镜难以进入小盏窥见并取出结石；②合并重度肾积水，结石的活动范围太大，不利于取出结石；③碎石过程中渗血造成血凝块形成，挡住视线，掩盖结石。本组37例复杂肾结石患者中单用超声碎石患者中，6例术后有结石残留，约27.27%；联合气压弹道碎石患者中，仅2例术后有小结石残留，约13.33%，经原通道二次碎石取石后，全部取净结石。

经皮肾镜取石术尽管是微创治疗复杂肾结石的首选方法，但微创不等于微风险，若操作处理不当，可发生严重的并发症。因此，术中应注意：①术前用立止血可减少肾穿刺及扩张过程中出血；②术前治疗尿路感染，术中预防性使用抗生素并在充分抗感染的基础上使用地塞米松；③穿刺位置尽量偏高，争取穿至中肾盏。本组37例患者出现发热18例，血尿68例，所有患者未出现腹腔脏器损伤、气胸、尿瘘、动静脉瘘等并发症，随访1～12个月，亦未发现相关并发症。术毕需留置双J 管，保证输尿管的通畅，防止血凝块堵塞输尿管，也有利于一些细小结石的自行排出。留置双J 管时可以直接顺行插入，但即使放置通畅，也有可能造成输尿管穿孔的风险，因此需小心谨慎[10-11]。

术后预防结石复发也相当重要。术后结石复发率约为30%[12]。术后残留结石增长很快或很短时间内复发的原因可能与细小结石残留、感染及坏死组织沉积有关。故术中取肾盂尿液作细菌学培养及药敏试验，术后选择有效的抗生素治疗，对预防残留结石的增长及复发非常重要。嘱患者术后1周开始饮水2 000～2 500 mL/d，并养成常多饮水的习惯，能有效地促进细小结石及坏死组织的排出，防止结石的复发[12-13]。

从本组37例患者的治疗效果来看，经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石具有安全性高、创伤小、恢复快、可重复、清除结石效率较高的优点，是治疗肾脏复杂性结石的较好方法。

[1]刘日清，阮永军，揭业秀，等.胃间质瘤10例临床分析[J].实用全科医学，2008，6（1）：39-40.

[2]夏小雄，蒋胜武，王琼，等.复杂肾结石微创经皮肾镜穿刺取石术与开放手术的对比分析[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：426-428.

[3]朴仁京，李洪秀，任山，等.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的防治[J].临床和实验医学杂志，2010，9（7）：537-539.

[4]王志勇，于满，杨慧祥，等.经皮肾镜标准通道下气压弹道-超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石（附26例报告）[J].中国微创外科杂志，2010，16（4）：295-297.

[5]刘建河，齐隽，陈建华，等.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：248-250.

[6]蒋立城，王学庭，程玉峰，等.螺旋CT 辅助定位联合C型臂行微创经皮肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（3）：176-178.

[7]张建华，官润云，龙江，等.CT尿路成像三维重建在经皮肾镜取石术中的运用[J].现代泌尿外科杂志，2009，14（1）：45-46.

[8]廖尚范，伊岱旭，黄志明，等.微创经皮肾穿刺造瘘取石术治疗复杂肾结石（附 50 例报告）[J].微创医学，2008，3（4）：326-328.

[9]余兆雄，廖泽明，王超，等.微创和标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（11）：812-814.

[10]张雪培，郭旭，刁长会，等.mPCNL 双通道和单通道两期取石治疗复杂性肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（7）：530-532.

[11]陈起引，韩瑞发.超声引导侧卧位经皮肾微造瘘肾镜碎石治疗复杂性肾结石[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（4）：360-362，365.

[12]刘小兵，吴天鹏，占习双，等.复杂性肾结石治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（8）：589-592.

[13]吕东，邹建华，邱明星，等.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，14（3）：178-180.