广泛切除联合氟尿嘧啶局部辅助治疗HIV阳性结膜鳞状细胞癌

胡艳霞 林榕波 何俭

·论著·

广泛切除联合氟尿嘧啶局部辅助治疗HIV阳性结膜鳞状细胞癌

胡艳霞 林榕波 何俭

目的观察广泛切除联合氟尿嘧啶局部辅助治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性结膜鳞状细胞癌患者的疗效和毒性。方法对已确诊为HIV阳性的结膜鳞状细胞癌进行广泛手术切除，术后辅助1%氟尿嘧啶局部化疗。结果51例患者进入本研究，中位随访19个月没有复发病例，同时只有部分病例出现化疗相关的轻微眼部刺激症状。结论对于HIV阳性的结膜鳞状细胞癌患者，广泛切除联合术后氟尿嘧啶局部辅助治疗效果好，毒性轻微。

HIV/AIDS；结膜；鳞状细胞癌；氟尿嘧啶

结膜鳞状细胞癌是结膜最常见的恶性肿瘤[1]。其特征是低度侵袭性，很少球内或眶内侵犯[2]。全球范围报道的发病率每百万人0.02～3.5[3]。近年来，其发病率有逐渐上升趋势，特别是在赤道附近的非洲国家[4]。强烈的紫外线暴露、HIV感染导致的免疫抑制以及人乳头状病毒(HPV)感染这些因素加速了发病率的上升[5]。研究显示结膜鳞状细胞癌患者的血清HIV阳性率明显增高[4，5]。

博茨瓦纳是一个HIV高发的国家[6]，再加上紫外线暴露强烈，导致该国家的结膜鳞状细胞癌明显高发[7]。笔者总结了在博茨瓦纳玛丽娜公主医院运用广泛手术切除加术后氟尿嘧啶局部化疗治疗HIV/AIDS合并结膜鳞状细胞癌患者51例53眼的疗效和副作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 笔者在博茨瓦纳玛丽娜公主医院工作期间，选择在2010年3月至2012年2月共收集51例53只眼患者，经血清HIV1/2检验确诊HIV阳性和病理证实结膜鳞状细胞癌，其中男性20例，女性31例。中位年龄31岁(23岁～63岁)。2例为双眼发病，其余为单眼发病。右眼34眼，左眼19眼。49例博茨瓦纳籍居民，2例为津巴布韦籍。患者来源于首诊玛丽娜公主医院眼科门诊或来自感染性疾病门诊(Infectious Disease Care Clinic，IDCC)以及基层医院转诊。排除标准：含有除鳞状细胞癌外的其他恶性肿瘤者；HIV阴性者；肿瘤侵犯到角膜巩膜深层或眼眶，采用眼球或眶内容摘除者；术后辅助放疗者；一般状况差，无法接受手术治疗者。所有患者签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1患者就诊时详细询问病史，包括年龄、性别、职业、主诉和症状的持续时间。检查视力，散瞳检查眼底，裂隙灯检查结膜肿物范围、大小、位置和眼球活动度。检测淋巴结受累情况。检测HIV状态(快速检测法)，记录艾滋病患者已接受或尚未接受高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的情况等。

1.2.2手术方法：术前抗生素眼液滴眼3 d。手术当天冲洗结膜囊。手术采用局部结膜下浸润麻醉，手术中尽量减少接触瘤体，沿病变区外4～5 mm处正常结膜切开结膜并沿肿物周围切开分离结膜及结膜下组织，连同肿物一并切除。本组病例大部分肿瘤位于角膜缘或已侵犯角膜但尚未穿破前弹力层，以棉签即可自上皮层分离瘤体。如肿物侵犯角膜或巩膜浅层则需切除病变区角膜及巩膜浅层。如切除范围较大需行邻近结膜或转移结膜瓣覆盖缺损区，其余患者均等待其周围的正常结膜自行修复。术后生理盐水充分冲洗创面，涂抗生素眼膏。所有切除组织均送病理检查。

术后2周开始1%氟尿嘧啶眼液滴眼，4次/d，共4 d，间隔30 d后开始下一个周期。所有患者根据术前肿瘤大小，手术情况和术后恢复情况，接受2～6个周期局部化疗。眼液制备：在玛丽娜医院药房配剂室，采用南非辉瑞公司的氟尿嘧啶注射液(商品名为Fluroblastin)500 mg，用注射用水稀释为1%氟尿嘧啶溶液。

每个化疗周期的第1天和化疗后的每个月患者来院复诊。随访包括视力、结膜角膜情况、有无复发、药物副作用等。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行包括中位随访时间、中位年龄和中位化疗周期数等数据分析。

2 结果

本组中5例患者(5个眼)为复发病例，术前中位视力为20/40(20/15～0/160)。21例就诊时已接受HAART。其余经快速检测法确定为HIV阳性的患者如果CD4低于350也建议其转到IDCC接受HAART治疗。除2例眼病变范围较大行结膜瓣部分掩盖外，其余眼均为手术后等待周围正常结膜自行修复创面。

截止到2013年5月，患者中位随访时间19个月(14～26)。其中1例患者两眼发病间隔4个月，另1例间隔7个月。肿瘤的中位水平、垂直和最大直径分别是9 mm(4～21)、8 mm(2～15)和11 mm(4～22)。未发现淋巴结转移的病例。病理报告6例切缘为阳性，余为阴性。所有患者接受中位3个周期(2～6)局部氟尿嘧啶化疗。本组患者观察期内未见复发病例。患者术后视力均未下降。术前因病变侵及角膜导致视力受损的患者术后视力有不同程度的提高。术后视力范围(20/15～20/80)。

患者术后7～10 d表现为球结膜水肿，充血和少量结膜下出血。8例眼出现轻微的眼部刺激症状，给予局部激素治疗后改善。随访时裂隙灯检查结膜愈合良好，少部分病例可见结膜色素沉着或局限性的角膜白斑，角膜小凹。

3 讨论

目前，各种外科和非外科技术已经广泛的应用在结膜鳞状细胞癌的治疗上，但最佳的治疗方法并没有达成一致。外科广泛手术切除是一种使用较广泛的治疗方法，但在Erie[8]等报道在完全手术切除的结膜鳞状细胞癌中有40%的复发率。而在HIV阳性人群中，结膜鳞状细胞癌呈现患者更年轻，病变更具侵袭性[9]以及复发率更高。为了减少复发率，多种手术后的辅助治疗已经在临床上使用；主要包括冷冻治疗[10]和放射治疗[11]等。

本组资料显示广泛手术切除联合氟尿嘧啶局部辅助治疗结膜鳞状细胞癌疗效好，中位随访19个月没有复发病例，同时只有部分病例出现化疗相关的轻微眼部刺激症状。因为结膜鳞癌大多发生在角结膜缘，冷冻辅助治疗存在造成角结膜缘干细胞不足的风险[10]。对比冷冻治疗，氟尿嘧啶不但没有此风险，而且也不需要确定病灶的位置。在Kearsley等[11]报道的锶-90放射辅助治疗，132例患者中3例复发。2例患者出现持续存在的巩膜溃疡，2例发展成明显的白内障，3例出现不明显的结膜毛细血管扩张。

在其他化学药物单独局部治疗结膜鳞癌的报道中，Mitomycin C滴眼有报道出现角膜炎症、结膜充血、水肿、局部刺激症状等并发症[12，13]。Midena等[14]连续使用1%氟尿嘧啶滴眼4周，只出现1例短暂的角结膜炎。Al-Barrag等[15]使用与本研究相同的给药方法，1%氟尿嘧啶滴眼6个周期，也只出现眼部局部的刺激症状。

总体来说，手术广泛切除结膜鳞状细胞癌辅以1%的氟尿嘧啶局部治疗对比其他辅助治疗，疗效良好，并发症少。当然在本研究中没有观察到复发的病例也许与观察时间不足有关。需要更长时间的观察来确定疗效。在Al-Barrag等[15]的研究中，切除并活检后进行6个周期的1%的氟尿嘧啶局部治疗，平均随访14.53个月，8例患者中仅1例部分切除的患者初始治疗后复发。此患者再次给6个周期的1%氟尿嘧啶滴眼后，观察十个月无复发。因此在广泛切除后，切缘阴性的患者中，术后给予几个周期最佳，也值得进一步探讨。此外，本组病例仅选取了病变范围小，浸润仅限于浅层角巩膜的病例，对于较大范围复发病例，或者已经侵犯角巩膜深层的患者，局部氟尿嘧啶的化疗作用如何还需做进一步的临床观察。

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SquamouscellcarcinomaoftheconjunctivainHIV-positivepatientstreatedwithofwideexcisioncombinedadjuvanttopicalfluorouracil

HUYan-xia,LINRong-bo,HEJian.

DepartmentofOphthalmology,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

ObjectiveTo observe the efficacy and toxicity of combination of wide excision and adjuvant topical fluorouracil for squamous cell carcinoma of the conjunctiva in HIV-positive patients.MethodsHIV-positive patients with squamous cell carcinoma of the conjunctiva underwent wide excision and adjuvant post-surgery topical 1% fluorouracil.ResultsFifty-one cases fifty-three eyes entered this study. Median follow-up time was 19 months. There was no recurrence found. Some patients developed slightly irritation after fluorouracil application.ConclusionThe efficacy is valuable, the toxicity is slight for HIV-positive patients with squamous cell carcinoma treated by combination of wide excision and adjuvant topical fluorouraci.

HIV/AIDS; Conjunctiva; Squamous cells carcinoma; Fluorouracil

361003 厦门大学附属第一医院眼科(胡艳霞)；福建医科大学教学医院/福建省肿瘤医院内科(林榕波)；福建省直机关医院内科(何俭)

胡艳霞 Email:huyanxia@yeah.net