手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征107例临床分析

汤建芬 耿曼英 魏秀芬

手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征107例临床分析

汤建芬 耿曼英 魏秀芬

目的探讨手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)的疗效。方法回顾性分析2009年10月至2013年01月手术治疗儿童OSAHS共107例，患儿均采取经口气管插管全麻，其中行单纯腺样体切除23例，腺样体切除加双侧扁桃体切除者67例，行单纯扁桃体切除17例。结果治愈88例，显效17例，无效2例，有效率98.1%。结论手术是治疗儿童OSAHS的有效方法。

睡眠呼吸暂停；阻塞性；儿童；手术

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)又称“小儿鼾症”，因可影响儿童智力及体格发育，已越来越受到临床耳鼻喉科医师、儿科医师及患儿家长的重视。郑州大学第二附属医院2009年10月至2013年01月手术治疗儿童 OSAHS 107例，取得了显著的疗效，现作报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患儿107例，男59例，女48例，年龄2.7岁～12.1岁,平均年龄5.6岁。病程3月～5年，主要症状为：睡眠打鼾伴憋气、鼻塞、张口呼吸、嗜睡、遗尿、多动、注意力不集中、学习成绩下降、生长发育不良等。其中伴有分泌性中耳炎22例，伴有慢性鼻-鼻窦炎33例，同时伴有分泌性中耳炎及慢性鼻-鼻窦炎14例，咽部异物感伴吞咽障碍26例。术前检查:扁桃体Ⅰ°肿大14例，Ⅱ°肿大63例，Ⅲ°肿大30例。所有患儿均拍摄鼻咽部CT观察鼻咽部顶后壁软组织情况。CT从矢状位测出A/N比率，可区分有无腺样体肥大，提示腺样体肥大程度，并进行分度[1]。根据邹明舜[2]和李东辉[3]等学者提出的标准综合考虑: 以N表示鼻咽腔前后的宽度，A表示腺样体厚度。A线为腺样体的最突点到枕骨斜坡外板平行线的距离，N线是A线反向延长线与硬腭/软腭后缘的交点与枕骨斜坡外板平行线间的距离。腺样体轻度肥大：0.50﹤A/N≤0.60；中度肥大：0.600.70。本组107例中，中度69例，重度38例。

1.2方法 107例患儿均无手术禁忌证，均采取经口气管插管全麻下手术。患儿取仰卧位，垫肩以使头后仰，置Davis开口器暴露口咽部。对合并有扁桃体肥大或慢性扁桃体炎的患儿，切除双侧扁桃体并妥善止血。诊断为腺样体肥大者需切除腺样体组织：从双侧鼻腔各插入适当型号导尿管1根，另外一端从口腔拉出后打结，从而将软腭向上牵拉，在70°鼻内镜直视下吸净分泌物，充分显露鼻咽部结构，仔细确认下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等解剖标志，置入电动吸切器头，其开口对准腺样体，自上而下，从一侧向中间准确完整的将腺样体组织尽量切除干净，但避免切除过深，注意保护双侧的咽鼓管圆枕以免损伤咽鼓管咽口。创面用纱球压迫止血约5 min即可。合并有分泌性中耳炎者同时行鼓膜切开置管术。术后应用抗生素静滴并给予漱口液漱口。

1.3疗效标准 治愈：睡眠打鼾、憋气症状消失；显效：鼾声明显减低，憋气症状改善；无效：睡眠打鼾及憋气无明显变化。

2 结果

术后随访3月～1年。本组107例患儿，治愈88例，显效17例，无效2例，有效率达98.1%。同时患分泌性中耳炎的患儿，22例听力下降、耳闷均得到明显改善；33例伴有慢性鼻-鼻窦炎者，鼻塞、流涕症状缓解或减轻。大多数伴咽部异物感及吞咽障碍的患儿症状亦明显缓解，仅2例伴有咽部异物感及吞咽障碍的患儿睡眠打鼾、憋气等症状无明显改善。

3 讨论

儿童OSAHS在临床上很常见，且近几年其发病率有上升趋势。儿童OSAHS发病的主要原因即腺样体、扁桃体肥大。儿童腺样体肥大堵塞鼻咽部，从而影响鼻腔、鼻窦的正常引流、通气，是慢性鼻-鼻窦炎发生发展的重要机制之一[4]。腺样体肥大患儿因长期鼻塞、张口呼吸，可引起颌面部发育障碍、硬腭高拱。进食吞咽过程中出现的呼吸道阻塞，亦可导致患儿吞咽困难、厌食[5]及生长发育迟缓。腺样体肥大还可引起分泌性中耳炎，影响听力，出现听力下降，如若听力损失>50 dB，则可引起语言功能的退化, 造成不可挽回的后果。儿童的神经系统处于发育阶段，对缺氧甚是敏感，如长期缺氧、代谢紊乱不能纠正，可导致认知功能障碍及行为心理异常，出现多动、易激惹等。部分扁桃体和腺样体肥大患儿存在严重心理问题，学习困难和记忆力减退症状[6]。蔡晓红等[7]认为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿致颌面发育畸形明显，并且影响其他系统的功能，致生长发育减缓、代谢紊乱，可使血液黏度增加、血压升高，有心脏结构改变的倾向。儿童患者因病程较短、病情较轻，儿童时期影响程度尚且有限，但其慢性损伤是某些成年疾病发生的隐患，可构成严重的公共健康问题。

对于儿童OSAHS的手术适应证，应以临床症状的严重程度决定是否手术，患儿的年龄问题不应成为手术绝对禁忌证。若临床症状持续存在超过3个月, 通过鼻内窥镜检查、鼻咽侧位片或鼻咽部CT等检查：腺样体堵塞后鼻孔≥2/3，或扁桃体肥大Ⅱ°以上，经积极的药物治疗无明显效果者，则应考虑手术治疗。

传统的腺样体切除术，无法直视下操作，腺样体易残留[8]，目前临床上多采用鼻内窥镜下动力系统切除肥大的腺样体组织。鼻内窥镜下动力系统腺样体切除术，视野清晰，切除彻底不残留，对突入到后鼻孔的腺样体组织亦可切除干净。鼻内窥镜直视下操作，切除范围准确，可有效避免对下鼻甲后端、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口等周围组织的损伤。术中应注意勿切除过深，以免损伤正常的咽后壁组织。潘宏光等[9]认为腺样体切除术创面过深，累及到正常的咽后壁黏膜和纤维组织，是术后出血的主要原因。本组2例手术治疗无效，可能与患儿过于肥胖，咽组织中脂肪组织沉积过多有关。

综上所述, 儿童OSAHS的主要原因是上呼吸道阻塞，故而治疗的目的则是解除上呼吸道的阻塞，重新恢复上呼吸道通畅。手术切除肥大的扁桃体、腺样体组织是快捷有效的治疗方法，对于药物治疗无效的儿童OSAHS，应及时根据不同的病情，采取不同的手术方式积极治疗。

[1] 文泽军，雷志丹，葛英辉.螺旋CT在儿童腺样体肥大中的应用价值.医药论坛杂志,2007,28(3):25-27.

[2] 邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值.中华放射学杂志,1997,31(3):190-192.

[3] 李东辉,任甑华,王晓曼,等.小儿腺样体肥大的线表现.临床放射学杂志,1999,18(11):694-697.

[4] Kennedy DW.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2004,193(1):6-9.

[5] 蔡晓岚，刘言训，刘洪英，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术前后生活质量调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(2)：141-145.

[6] 宋岩,季文樾.扁桃体和腺样体肥大患儿心理行为特征的对照研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(3)：122-124.

[7] 蔡晓红，李秀翠，李美丽，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多系统影响的研究.中华儿科杂志，2012，50(2)：93-97.

[8] 李树华,石洪金,董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:138.

[9] 潘宏光,李兰,卢永田,等.儿童腺样体切除术后出血原因分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011, 46(6)：491-494.

ClinicalanalysisofsurgicalTreatmentforChildrenwithobstructivesleepapneahypopneasyndrome107cases

TANGJian-fen,GENGMan-ying,WEIXiu-fen.

TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

ObjectiveTo analyse the curative effect of surgical treatment for children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methodsretrospective analysis in October 2009 to January 2013 pediatric OSAHS surgery 107 cases, the patients were randomly by endotracheal intubation, pure adenoidectomy 23 cases, adenoidectomy and bilateral tonsils removed 67 cases, pure tonsils removed 17 cases.Results88 cases were cured,17 cases effctiveness and 2 cases invalid,the effective rate was 98.1%.Conclusionsurgery is the effective method of children with OSAHS.

Sleep apnea; Obstructive; Child; Surgery

450014 郑州大学第二附属医院

耿曼英 Email:manying66@126.com