腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨

侯森

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成功取代传统开腹胆囊切除术成为临床治疗胆囊疾病的标准。随着胆囊结石患者的不断增多，据不完全统计，临床约20%的胆囊结石患者合并胆总管结石，临床对该类患者采取腹腔镜联合胆道镜治疗。回顾性分析2008年7月至2011年7月河南省许昌市中心医院收治的48例腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石病例临床资料，探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年7月至2011年7月本院收治的48例腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石病例为研究对象，其中，男21例，女27例;年龄25～78岁，平均年龄47.3岁;病程3 d～48个月，平均病程5.3个月;胆囊管结石嵌顿10例，胆囊结石合并胆总管结石24例，胆总管结石14例。

患者纳入标准［1］:①经ERCP(内窥镜逆行胆胰管造影)、CT及B超影像学确诊为肝总管结石、胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石。②胆管内镜不低于8 mm，胆总管结石不高于2.0 cm。③EST(经内镜孔头括约肌切开)取石失败，或有残留结石。

排除标准:急性梗阻化脓性重症胆管炎、胆囊三角肝门肝事儿指肠韧带瘢痕性粘连、伴有其他影响手术效果的疾病。

1.2 方法 48例患者均全麻气管插管，术前插尿管和胃管，采用三孔法或四孔法进行手术治疗，主操作孔位于剑突下2 cm，或位于剑突偏左肋缘下与左锁骨中线的交汇处。采用经胆囊管或经胆总管前壁两种方法进行胆道镜探查。术中查看胆总管下端情况、胆总管直径以及结石是否取净等，用可吸收线一次性缝合胆总管前壁或者放置T管引流［2］。

2 结果

48例患者经治疗均康复出院，其中，35例手术成功，13例中转开腹手术。35例手术治疗中，10例采用三孔法，25例采用四孔法，其中，7例经胆囊管途径，28例经胆总管前壁。18例胆总管一期缝合，17例放置T管引流。35例患者中2例患者出现一过性胆漏，自行缓解，1例术后结石残留，经T管窦道胆镜取出。对48例患者进行为期3年的随访，随访结果显示无胆总管结石和胆道狭窄复发。

3 讨论

胆总管结石指肝总管在内，整个肝外胆管结石，根据胆总管结石来源，其可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。胆总管结石是由胆囊内结石引起的一种疾病，是临床常见病。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，其发病率呈现增高趋势，且女性明显多于男性［3］。胆总管结石在急性梗阻或炎症发作期临床表现明显，所以，临床诊断并不困难。但考虑到胆总管结石病因、病理、治疗和胆道系统密切相关，因此，临床在诊断明确胆总管结石病理时还要全面掌握包括胆囊、肝脏在内的整个胆道系统病理状况。临床细致诊断胆囊、肝内胆总管结石数量、分布、肝胆管狭窄、扩张及其他并发组织改变等对临床确定科学合理的治疗方法有极为重要的意义。目前，临床多采取影像学诊断胆总管结石。

2008年7月至2011年7月本院收治48例胆总管结石病例，经MRCP、CT及B超影像学确诊为胆总管结石，临床给予腹腔镜联合胆道镜进行治疗。临床采取三孔法、四孔法进行治疗，对于一些胆总管相对暴露的患者可采用三孔法完成治疗，相对于四孔法来说，三孔法穿刺孔少了一个，较为美观，而且仅需两个人就能完成，但值得注意的是，三孔法操作难度较大，三孔法手术在胆总管缝合时要规避下垂肝脏干扰，更好地暴露手术视野，根据操作者临床经验可适当调整手术台位置，调节操作孔Trocar鞘置入腹腔深度，及操作器械等，另外，采用三孔法行手术在手术结束后放置T管或腹腔引流管存在难度，因此，术后应先放置腹腔引流管，在腹腔镜引导下夹住T型管末端，将其缓缓引出体外，避免用力过度，拽出T管。而对于一些胆总管位置较深暴露困难的患者临床要采取四孔法行手术操作。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石手术操作关键点在于胆道缝合技术，本组实验中，主操作孔位于剑突下2 cm，或位于剑突偏左肋缘下与左锁骨中线的交汇处，成功完成手术。本组实验表明，腹腔镜下胆总管缝合采用由上至下方向较为方便，其中，主操作孔位于剑突偏左肋缘下与左锁骨中线的交汇处与位于剑突下2 cm相比，其形成夹角较小，术后缝合胆总管较容易。术后行胆总管一期缝合或者放置T管引流，有效地降低了胆道压力，避免胆漏，同时，也为胆囊结石或胆道造影处理提供了通道，但T管放置后形成的干扰使得缝合胆总管壁时对操作要求的提高。术后T管窦道形成较晚，若长期带管，会给患者造成严重的心理负担，甚至会引起胆道感染、结石复发、水电解质紊乱及胆道狭窄等多种并发症，胆总管一期缝合可避免T管带来的上述消极影响，但考虑到手术范围受到胆管壁、胆总管直径及结石是否取净等情况的影响，手术应根据患者具体情况最终确定采取何种方式。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石应从患者具体情况以及医院条件入手，根据患者结石数目、大小，对手术的期望值，操作者临床经验以及医院设备条件等各方面入手，综合确定个体化的治疗方案，这样做不仅可以较好地开展临床诊断治疗工作，而且可有效提高患者临床治疗效果，因此，值得临床应用。

［1］ 冯国旗．腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56例临床体会．现代预防医学，2008，35(22):4530．

［2］ 徐权斌．腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石．中华肝胆外科杂志，2011，17(8):635．

［3］ 杨金虎．腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石．肝胆胰外科杂志，2010，22(2):112．