运用膏方调治慢性肝病体会

膏方又称膏剂、膏滋方，是由中医师在望、闻、问、切后，综合考虑患者的疾病性质、病因、病理因素、体质、疾病演变趋势等多种相关因子，遵循中医辨证论治的原则所遣的几十种中药，加热煎煮，反复浓缩药液，再加进胶性药物、糖或蜂蜜一起熬成的一种半固体状的药膏，是中医常用的八大剂型之一。乙肝、丙肝、免疫性肝炎、免疫性肝病、脂肪性肝炎等难以根治，多呈慢性化，且有“肝炎—肝硬化—肝癌”不断演变、加重趋势，严重危害着患者的身心健康。笔者多年来运用膏方调理治疗慢性肝病，发现除要扼守中医辨证论治这一总体原则之外，还要综合考虑到肝脏体阴用阳、病多湿热、易于传脾、易受伤害等生理病理特点，要多清少补，注意顾护脾胃，避免药毒伤肝等。现介绍如下，以与同道共磋。

1 体阴用阳，湿热久罹，当多清少补

慢性肝病一般都存在胁肋胀痛、噫气、性情急躁、失眠等肝郁气滞不达症状，还每易出现脘腹胀闷、厌食油腻、恶心呕吐、口淡乏味、便溏泄泻、舌苔厚腻等脾虚湿盛症状。由于肝主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，无论是导致肝病的外感疫毒之邪，还是饮食不节、嗜食辛辣炙煿之品、嗜酒等引起的慢性肝病，其病因本具火热之性，每易与湿邪胶结，而酿成慢性肝病独特的湿热之邪。湿热纠缠久罹，反复难愈，贯穿慢性肝病的始终。因此，在处方时一定要注意多清少补的原则。

首先，要谨慎使用各种滋补药物，尤其是各种补气、补阳的药物，一定要慎用、少用，如人参、桂圆、附子、肉桂、仙灵脾、鹿茸、仙茅等传统滋补药物。肝无补法，临床发现，不少肝病患者因为调理其他疾病，用了含有上述成分的膏方后会出现湿热加重的表现，轻则面部出现痤疮、口舌溃疡等，重则可能导致转氨酶升高等情况。相反，如果在膏方中适当多用一些金银花、连翘、苦参、蛇舌草、败酱草、大青叶、叶下珠、山豆根、垂盆草、田基黄、鸡骨草、龙胆草、夏枯草等清热利湿解毒药物，不但有利于肝功能的稳定，不少乙肝、丙肝患者还可能出现病毒载量下降、转阴的良好结果。

其次，宜用冰糖、饴糖等辅料熬制成“清膏”，少用蜂蜜、鳖甲、龟版、阿胶等熬“荤膏”的辅料，以免这些血肉有情之品过于滋腻，影响脾胃运化功能。另外，慢性肝病患者存在体内雌激素灭活功能障碍，长期、过多服用蜂胶、蜂蜜、花粉等含有天然雌激素之品，有导致肝功能损害之虞。鳖甲、龟版、阿胶等“荤料”是否会导致病人尿酸增高等亦不得而知。此外，对于脂肪肝患者，用糖则有营养过度、加重肝脏脂肪化之弊，建议用木糖醇、莲子、银耳、黑芝麻等辅料收膏。

2 病易传脾，膏性滋腻，宜顾护脾胃

《金匮要略·脏腑经络先后病》篇云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”说明肝病易于传脾。正如《血证论》中所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免。”另外，肝无补法，治疗乙肝等慢性肝病的药物多是苦寒之品，加上一些熬膏的辅料等因素，药物之苦寒和膏滋之滋腻都可碍胃，甚则出现败胃，因此给慢性肝病患者施用膏方时更要注意顾护脾胃的运化功能。脾胃虚弱者，当多用健脾化湿药物，如党参、茯苓、白术、甘草、扁豆、黄精、凤尾草、土茯苓、薏苡仁等；即使脾胃不虚者，当辅以助运化湿药物，如苍术、砂仁、木香、蔻仁、藿香、佩兰等；大便溏滞不爽、腹胀者，多用厚朴、青皮、枳实、莱菔英、大腹皮等行气助运之品，少用黄芪等滋补壅气之物。

3 多气多血，复法大方，应防药毒伤肝

肝主疏泄，肝主藏血，调理一身气血，为多气多血之脏。调治慢性肝病的膏方用药往往涉及到清热、利湿、活血、解毒和疏肝、健脾、养肾等多方面，再加上各种辅料，存在着一料膏方的处方味数一般在30味以上的“复法大方”之客观情况。现代研究表明，肝脏是人体重要的消化器官，大多数药物都要经肝脏代谢，包括中药在内的很多药物都有导致药物性肝炎的可能。因此，如果使用膏方时选药不当，不但达不到调理肝病的目的，而且还可能加重肝脏负担，对肝细胞造成损害。

要避免药物伤肝的不良反应发生，除了要注意扼守中医辨证论治这一总体原则之外，首先要注意避免使用现代药理研究已经证实可能对肝脏造成损害的中药饮片，如生何首乌、桑寄生、川楝子、钩藤、半夏、雷公藤、黄药子、土三七、苍耳子、乌头等。

此外，导致药物性肝炎的原因除了药物本身的毒性之外，还与不少患者禀赋体质有关。因此，在处方时一定要详细询问患者有无药物或食物过敏史，如有则要避免使用这些药物或食物。特别是发生过中药导致药物性肝炎的患者，建议不要应用膏方。

4 验案举隅

王某，男，30岁。2007年12月10日诊。

母婴垂直传播乙肝，近1年来肝功能反复轻度异常，HBV-M：HBsAg（＋）、HBeAb（＋）、HBcAb（＋），HBVDNA 5.3×104copies/L，ALT 100IU/L，AST 100IU/L，面部多发痤疮，色红瘙痒，脓疱及结节混杂，口唇红赤如珠，口干，大便干结，舌苔淡黄腻，舌质红，寸关脉细滑。证属湿热疫毒纠缠，肺热肝旺，肝胆疏泄失司。乙肝慢病可予膏方缓图，处方：

龙胆草300g，黄芩300g，夏枯草300g，桑叶300g，南沙参300g，麦冬300g，水牛角300g，赤芍300g，生地黄300g，人中白300g，红藤300g，败酱草300g，虎杖300g，僵蚕10g，垂盆草600g，田基黄300g，鸡骨草300g，五味子300g，苦参150g，金钱草450g，郁金300g，白鲜皮300g，大青叶150g，银花300g，生甘草300g。另予饴糖1000g收膏，3月量。每日早晚各服1次，每次取一汤匙，温水化服。

3个月后复查肝功能全部正常，HBV-DNA＜1.0×103copies/L，面部痤疮已消失不长，精神、纳寐俱佳。病情稳定，病毒控制，再服上方一料以防复萌。1年后随访，肝功能仍正常，HBV-DNA低于检测值下限。

按：患者为e抗原阴性的慢性乙肝，辨证时综合考虑到肝脏体阴用阳，病多湿热，易于传脾等生理病理特点，复合了龙胆泻肝汤、犀角地黄汤、沙参麦冬汤三则处方之方义，并加入了红藤、败酱草、虎杖、大青叶、银花、生甘草等大剂清热解毒药物，垂盆草、田基黄、鸡骨草、五味子等保肝降酶药物，并特予一味饴糖既取其胶黏之性以助收膏，又取其“补脾精，化胃气，生津，养血，缓里急，止腹痛”（《长沙药解》）之效而顾护脾胃。诸药合用，共奏清热利湿、泻肺清肝、凉血解毒之功，故获效显著。