治痰三法治疗原发性肝癌的探讨
——附验案3则

孙 超吴 煜陈永伦王连美（.中国中医科学院，北京00700；.中国中医科学院西苑医院，北京0009；.北京中医药大学，北京0009）

原发性肝癌属于中医学“肝积”“黄疸”“臌胀”“癥瘕”“积聚”等范畴。从病因病机来看，主要为湿热毒邪郁结，致肝郁脾虚，使体内易生痰湿，而正气不足、情志抑郁、饮食劳倦所伤均使气血运行不畅，痰湿不易祛除，日久气滞血瘀，湿热痰毒互结，而成肝癌。正如张子和云：“脾虚湿聚，寒气侵袭，饮食失调，脾阳不运，湿痰内聚，气血瘀滞，积块乃成。”

《局方发挥》曰：“自积成痰。”《外科正宗·瘿瘤论》指出，瘤的病因“全是痰气凝结而成”，《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”均提示痰是肿瘤形成和发展过程中不可忽视的重要病理产物，同时又是新的致病因素，可以加剧病情进展[1]。痰为湿聚，湿性黏滞，痰可黏血成瘀，瘀可滞津生痰，痰瘀恋结，黏滞凝涩，阻滞经络，阻碍气机日久，化生肿瘤[2]。痰浊内阻是原发性肝癌形成的关键之一。

当代很多医家对痰证理论做了多方面的研究。李以义[3]认为，肿瘤细胞和由肿瘤细胞刺激细胞间质而产生的溶酶体酶、组织蛋白酶、胶原酶、糖苷酶和水解酶等这些物质应视为痰浊，这些“痰浊”本是病理产物结果，反过来又进一步造成新的危害，促进肿瘤细胞增殖和转移，是“痰中之痰”。从病理生理学角度来分析，痰具有随气升降，无处不到，易行，易聚，多变，易夹火、夹瘀、成毒，病理变化复杂等特点。痰的这种特点与肿瘤细胞间质中的代谢物积聚、增多，细胞间质结构改变以促进肿瘤细胞生长、侵袭和转移的病理特征相似[4]。这些研究均可作为肝癌痰证学说的有力佐证。

肝癌的证型复杂多样，而纵观肝癌患者的临床表现，以脾虚湿困、湿热毒聚、肝肾阴虚较为常见，分别治以“健脾化痰”、“清热化痰”、“滋阴化痰”，此为治痰三法，以下分别叙述之。

1 健脾化痰法

肝癌初起，多见肝郁脾虚之征，或因肝病乘脾，或因平素脾胃虚弱，致土壅木郁。脾虚生痰，凝聚于肝。此阶段以气滞、痰阻为标实，脾虚为本。“厥阴不治，求之阳明”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝脏之病，当治脾为先。李挺在《医学入门》提出“五积六聚皆属脾论”，是现代临床健脾之法治疗肝癌的理论根源[5]。“健脾即可以磨积，脾健积自消”，中医治疗肝癌，健脾治痰应当贯穿全程，以培补正气，鼓舞后天生化之源。

临床主要症状：腹胀不适，上腹结块，身重纳呆，神疲乏力，腹泻或便溏，舌淡胖、苔薄腻，脉沉细。

方选四君子汤或参苓白术散加减。药用：人参、茯苓、白术、炙甘草、莲子肉、薏苡仁、白扁豆、陈皮、山药、木香、砂仁、桔梗等。四君子汤益气健脾，平补脾胃之气；参苓白术散在此基础上增加了渗湿行气之功，山药、薏仁、白扁豆理脾兼能渗湿，砂仁、陈皮以调气行滞，桔梗使肺气升降益和。

例1.刘某，男，57岁。2010年5月7日初诊。

患者2010年4月20日行腹部CT提示：肝右后叶低密度影，大者6.0cm×5.0cm，考虑肝癌并肝内转移，腹膜后淋巴结肿大。查AFP＞300μg/L，ALP：240IU/I。确诊为肝癌后行介入治疗2次，后欲寻求中医治疗。症见：上腹部胀满，餐后加重，体倦乏力，大便稀，每日3～4次，舌暗淡、苔白厚腻，脉沉细。证属：脾虚肝郁，痰湿内阻。治法：健脾化痰，佐以解毒抗癌。药用四君子汤合四逆散加减，处方：

太子参30g，黄精15g，茯苓10g，白术10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，枳壳10g，浙贝母10g，法半夏10g，陈皮10g，制南星6g，山慈菇10g，蛇六谷10g，金钱草15g，炙甘草6g。每日1剂，30剂。

2010年6月6日二诊：腹胀消失，体力及纳食明显好转，肝功转为正常。此后在此基础上加减。

按：《证治准绳》曰：“治痰宜先补脾，脾复健运之常而痰自化矣。”方用四君子汤益气健脾，黄精补五脏虚劳，合四逆散加减，以疏肝健脾，脾健则痰湿化生无源；另加陈皮、法半夏、制南星、浙贝母、蛇六谷理气燥湿而祛痰；山慈菇以解毒消积。诸药合用，共奏健脾化痰散结之功。

2 清热化痰法

邪毒郁肝日久，郁而化火，炼液为痰，灼血致瘀，痰瘀交阻，日久不消，毒自内生[6]。从而出现气滞、痰湿、血瘀、热毒互结的表现。故治疗在扶正固本的基础上，兼清热理气化痰。

临床主要症状：心烦易怒，身目皆黄，口干口苦，腹部胀满，胁肋刺痛，溲赤便干，舌质紫暗、苔黄腻，脉弦滑或数。

方选茵陈蒿汤加减。药用茵陈、山栀、大黄、金钱草、山慈菇、龙葵、黄芩、郁金、猫爪草、白花蛇舌草、半枝莲等。茵陈疏利肝胆，清热除湿退黄；栀子通利三焦，导湿热下行；大黄除瘀热，使湿热壅遏之邪从大小便而出。

例2.李某，男，65岁。2010年4月23日初诊。

患者因右胁时发胀痛，于3日前行上腹部CT检查示：肝内多发占位，最大位于右后叶4.6cm，腹腔后淋巴结增大。查肿瘤标志物示：CA19-9：53U/mL，AFP：182μg/L。肝功能：ALT：60.4IU/L；AST：81IU/L；TBIL：54μmol/L；DBIL：23μmol/L。刻诊：面目黄染，乏力，右胁肋胀痛不舒，纳差，舌紫红、苔薄白，脉弦。证属：湿热毒聚，痰瘀内阻。治法：清热化痰解毒。药用四君子汤加减化裁，处方：

金钱草15g，浙贝母10g，天花粉30g，茯苓30g，猪苓10g，炙甘草6g，莪术10g，灵芝30g，郁金10g，薏苡仁30g，威灵仙15g，黄精15g，太子参30g，白术10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g。每日1剂，14剂。

2010年5月7日二诊：黄疸消失，去金钱草，加炙黄芪益气扶正，女贞子、旱莲草养肝柔肝，30剂。后患者在当地按原方继续抓药服用。3个月后复查CT，瘤体缩小，大者约3.1cm。

按：是方金钱草、半枝莲、白花蛇舌草清热利湿解毒；浙贝母、天花粉清化热痰；威灵仙，《开宝本草》指出“主……心隔痰水久积，癥瘕痃癣气块”，取其破痰散结之效；郁金、莪术行气破瘀消癥，攻伐有形实邪；又用太子参、茯苓、白术、苡仁、猪苓等利湿健脾，使脾胃之气健旺，运化复常。

3 滋阴化痰法

肝肾阴虚是肝癌晚期的常见证候，因肝癌日久，肝阴亏虚，“子病及母”，暗伤肾水，损及肝木之根。临床表现以肝肾阴虚、气血亏虚、津液枯槁、脏气衰竭为主。虚人久积，正虚而无力抗邪，痰毒不易清除，不便攻伐，必以补肝肾之阴以扶其正气，治当滋阴柔肝化痰。

临床主要症状：胁肋隐痛绵绵不休，头晕目眩，食少，形体消瘦，五心烦热，口干，低热盗汗，或腹胀如鼓，青筋暴露，舌红少苔，脉虚细而数。

方选六味地黄丸加减。药用：山萸肉、山药、熟地、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草、鳖甲、龟版等。方中熟地滋阴补肾；山茱萸以养肝之阴，山药培补脾土，二药与熟地相结合，三阴并补，以求补肾之本；牡丹皮清泄肝火，以制山茱萸酸收之性；茯苓、泽泻化气利水，以泻为补，“虽非生水之正药，而实滋水之要药”。全方以补虚治本为主，共奏滋阴补肾之功。

例3.邹某，男，66岁。2011年4月22日初诊。

患者于2011年1月11日武汉同济医院CT发现右肝管及胆总管中软组织占位。AFP：289μg/L。3月14日PET-CT显示：肝右叶胆管及肝总管代谢增高。TBIL：72.6μmol/L，DBIL：54.9μmol/L。症见：身目发黄，消瘦，腹胀，身热，纳差，乏力，舌红少苔，脉细数。证属：肝肾阴虚。治法：滋阴柔肝化痰。药用六味地黄丸加减，处方：

生地15g，茯苓30g，猪苓10g，山药30g，石斛30g，威灵仙15，浙贝10g，地鳖虫10g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻10g，炮姜6g，红豆杉6g，佩兰10g，苍术10g，白豆蔻6g。每日1剂，14剂。

2011年5月7日二诊：患者热退黄消，舌质淡红，有少苔。后以上方为基础随证加减，随访一年有余，患者症情基本稳定。

按：方中山萸肉、生地、山药、石斛滋肝肾之阴，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿化痰，又使补而不壅；而浙贝清气化痰，苍术、佩兰、白豆蔻化湿祛痰；丹皮如《本经》言“除癥坚瘀血”；地鳖虫活血消癥。全方攻补兼施，取得良效。

4 结语

中医药在保肝抑瘤，改善肝癌患者临床症状，提高生活质量和延长生存期方面有显著优势。肝癌临床证候以肝郁脾虚、湿热、肝肾阴虚表现多见，痰浊凝聚是其重要环节。治痰应贯彻肝癌治疗的始终，并根据“痰”的性质分而治之，寒痰宜温，热痰宜清。针对肝癌的病因病机及常见证型而设的“健脾化痰”、“清热化痰”、“滋阴化痰”治痰三法，值得深入研究探讨。

[1] 段铮，孙宏新.从痰论治癌症的研究探索.中医学报，2010，25（3）：396

[2] 董盛，王晓梅.沈舒文教授从痰瘀辨治难治病验案举隅.陕西中医，2004，24（12）：1107

[3] 李以义.痰浊与癌症.中国中医基础医学杂志，1995，1（4）：46

[4] 李春杰，魏品康，施俊，等.浅谈恶性肿瘤从痰论治的思路.中医杂志，2007，48（11）：1049

[5] 安云，曹勇.浅谈原发性肝癌早期从疏肝健脾解毒论治.新中医，2009，41（3）：110

[6] 陈静蕊，李恩庆.原发性肝癌从痰从肾论治.新中医，2009，41（4）：104