心房性心肌病心房重构的常见机制及治疗研究进展

何益平，郭航远

狭义上的心房性心肌病一般是指心动过速型心房性心肌病，其特点为:存在慢性反复发作性快速房性心律失常，与心房扩大和心功能不全并存，当房性心动过速或心房纤颤得到控制后，心房重构可以逆转，心功能可以恢复。广义上的心房性心肌病是指各种原因引起的心房扩大，其常见原因包括高血压、风湿性心脏病、心房心肌梗死等，随着这些引起心房扩张病因的控制，心房重构可能得到逆转［1］。临床研究发现，心房纤颤后左右心房均扩大，并失去收缩功能。心房纤颤时间越长，心房扩大越明显。心房纤颤恢复为窦性心律或心室率得到满意控制后，心房的扩大程度可以减轻，甚至消失［2］。因此早期识别心房性心肌病并积极干预，预防不可逆心房重构非常必要，本文即对引起心房性心肌病的常见机制及治疗原则进行综述。

1 高血压与心房重构

1.1 高血压患者左心房重构机制 左心房增大可见于高血压 (见图1)，甚至无左心室肥厚时已存在左心房增大，舒张功能改变发生在高血压早期，左心房重构型改变发生于舒张功能下降之后，收缩功能下降仅出现在左心室肥厚之后。马鑫等［3］将高血压患者按照左房室构型分为5类，发现单纯左心房增大者占5.88%，所有左心房增大者占高血压患者的29.12%。目前关于高血压左心房结构的研究认为心房重构包括心房增大和心房间质纤维增生。由于持续性后负荷增加，高血压患者心房内压力持续增高的状态可使心房肌局部血管紧张素转换酶的表达水平增高，并有血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体mRNA上调，增强了血管紧张素Ⅱ在心房水平的作用，从而使心房间质纤维增生。另一方面，与心室肌纤维相比，心房肌较薄，肌纤维束呈网络状，肌纤维细而短，其对压力的变化更敏感，因而左心房扩大可能发生在左心室肥厚之前。徐敏等［4］研究发现，左心房重构发生在左心室肥厚之前，随着高血压病情进展，左心房功能逐渐失代偿。左心房做功增加和结构改变均可反映左心室舒张功能的异常。

1.2 治疗原则 此类患者与一般高血压患者一样，需要控制高血压的危险因素，并强化降压控制基础疾病。强化降压治疗后，高血压患者扩大的左心房有缩小的可能，Wachtell等［5］和 Cuspidi等［6］研究显示，在抗高血压的同时可以预防心房纤颤的发生，可能是因为抗高血压治疗在控制血压的同时减小了左心房大小的结果。

1.2.1 就心房重构的发生机制寻找逆转心肌纤维化的有效药物:如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。

1.2.2 肥胖者尚需积极控制体质量。有研究认为肥胖与高血压对左心房扩大存在协同作用，高血压患者应注意体质量的控制［7］。

2 风湿性心脏病左房室瓣狭窄与左心房重构

2.1 风湿性心脏病左房室瓣狭窄引起左心房重构的机制 左房室瓣狭窄心室舒张期时左心房排血受阻，使左心房发生代偿性扩张和肥厚，以增加左心房容量和收缩功能，加大左房室瓣口压力阶差，增加瓣口血流量，以延缓左心房压力升高。当左心房压力超过代偿极限时，左心房压力持续升高，随之肺静脉和肺毛细血管压升高、肺静脉淤血，随着肺静脉血氧分压下降、肺小动脉痉挛，肺动脉高压加剧。而风湿性心脏病患者并发心房纤颤、心力衰竭后会进一步累及左心房，导致左心房的进一步不良重构，严重者可以发展为巨大左心房 (见图2)。Gaspare等［8］曾报道1例风湿性心脏病左房室瓣狭窄晚期合并心房纤颤、心力衰竭的患者，左心房扩大进展到巨大左心房。

图1 高血压伴左心房扩大Figure 1 Left atrial enlargement in a patient with hypertension

图2 患者二维心脏超声示四腔心切面可见巨大的左心房Figure 2 Trans－thoracic echocardiography:2－D apical four－chamber view showing a giant left atrium

2.2 治疗原则 Stefadours等［9］对205例行左房室瓣球囊扩张术的患者术后平均随访31个月 (6～86个月)，发现左心房的内径及左心房容积显著缩小，伴有心房纤颤的患者左心房较大，术后左心房缩小的程度比窦性心律患者小，29.2%的原先窦性心律的患者术后左心房内径恢复正常，但心房纤颤患者中无一例左心房恢复正常者。而Mehamet等［10］认为左房室瓣手术的时机很重要，过晚的左房室瓣置换术容易出现不良的结局。Gustavo等［11］报道左房室瓣狭窄晚期伴左房室瓣关闭不全、心房纤颤、心力衰竭者，尽管实施了左房室瓣置换术，术后多年随访发现患者仍然存在左心房扩大，少部分患者甚至继续进展为巨大左心房。因而认为风湿性心脏病的手术或介入治疗的时机很重要。

2.2.1 病因治疗 可采用左房室瓣球囊扩张术和左房室瓣分离术。

2.2.2 心房纤颤转复 分离术或成形术完成后，不论心房纤颤的存在时间长短，均应力求转复，以避免心房纤颤可能引起的并发症及心房的继续恶性重构。

2.2.3 抗凝 如伴心房纤颤者需华法林抗凝预防栓塞并发症。

3 急性左心房心肌梗死与心房重构

心房心肌梗死并不罕见，尸检发现心房心肌梗死约占全部心肌梗死的17%［12］，有研究认为在两个心房中，右心房发生心肌梗死的概率是左心房的5倍［13］。

3.1 急性心房心肌梗死引发心房重构的机制 有研究证实，急性心肌梗死后，左心房扩大，收缩功能降低，僵硬度增加［14］(见图3)。心房心肌梗死时，心房肌缺血、坏死所致的心房收缩力降低引起明显的血流动力学改变，难以维持心室充盈压，从而使心输出量降低，其血流动力学改变与右心室心肌梗死相似，包括中心静脉压、右房压的增高 (肺毛细血管楔压是否降低视心房的部位而异)及心输出量降低。因此，同右心室心肌梗死类似，大量补液对于心房心肌梗死伴明显心输出量降低者可能有益。有研究显示左心房重构发生较明显的时期约在发病后1周，可能是因为这个时期是心肌坏死、修复、代偿最活跃时期。这种修复和代偿会一直持续发展到6个月［15］。

3.2 心房心肌梗死的治疗 治疗原则基本同心室心肌梗死，但需注意以下几点:(1)有房性心律失常时首选β－受体阻滞剂，其他可选择硫氮唑酮、维拉帕米、胺碘酮等。(2)右心房心肌梗死常有心输出量不足，可适当扩容补充血容量，忌用利尿剂、地高辛等。(3)应在发病6 h内及早溶栓防治栓塞并发症。心房心肌梗死多为透壁性，大面积心房心肌梗死容易并发壁血栓，因心房心肌梗死大多发生于右心房，故肺栓塞的发生率高。因此心房心肌梗死更应注意预防肺栓塞的发生。(4)注意观察心包填塞体征，及早发现及修补破裂的心房。 (5)右心房心肌梗死时，不宜进行心导管检查及临时起搏器检查，以免导致附壁血栓脱落。

4 心动过速诱发的心房性心肌病

4.1 心动过速诱发心房性心肌病的机制

动物实验研究表明，快速心房起搏和心房纤颤在完全性传导阻滞的情况下也可以单独引起心房解剖和电学重构以及心房收缩和舒张功能显著改变，引起类似心肌病的表现，因而称之为心房纤颤引发的心动过速型心房性心肌病［16］。同时，使心房纤颤更易发生和维持，即引发“心房纤颤引发心房纤颤”现象。Allessie［1］按动物实验过程将心房适应快速心率分为4个时程:代谢重构 (数秒～数分)，电重构(数小时～数日)，收缩重构 (数周)和解剖重构 (数月～数年)。心房纤颤可以引起心房解剖重构，如心房肌间质纤维化增生，心肌肥厚、去分化等，从而导致心房扩大和收缩功能丧失。心房扑动、心房纤颤及房性心动过速均可能引起心房性心肌病，在房性心动过速中，起源于右心耳的房性心动过速较其他房性心动过速更易引发心动过速性心肌病，这是因为其更倾向于无休止发作。

心动过速性房性心肌病诊断标准:慢性频繁发作 (每天超过10% ～15%)，或无休止性房性心动过速，持续性快速性心房纤颤，与心脏扩大、心功能不全并存，当房性心动过速或心房纤颤得到控制时心脏功能恢复。可逆转性是心动过速型心房性心肌病的基本特征。

4.2 药物 普罗帕酮、β－受体阻滞剂、盐酸胺碘酮、维拉帕米、依伐布雷定等可用于控制房性快速性心律失常。

4.3 射频消融术、外科消融术 切除、隔离、冷冻、激光等用于房性心动过速、心房扑动、心房纤颤等的根治治疗。Allessie［1］认为心动过速性心肌病一旦发生解剖重构为不可逆。王维中等［2］也发现重构引起的心房扩大在初期可逆，后期变为不可逆。任何慢性心动过速有复律条件者均应考虑予以复律，恢复窦律有利于心房重构的终止和康复。

4.4 心房纤颤患者因转复以后存在心房顿抑现象，易出现栓塞并发症，对于48 h以上的心房纤颤需适当抗凝治疗。

1 Allessie MA.Atrial electrophysiologic remoding:another vicious circle? ［J］.J Cardiovasc Electrophysial，1998，9(12):1378 －1393.

2 王维中，尤华，吕荣.心房纤维颤动致双房扩大8例分析 ［J］.中国实用内科杂志，2002，22(4):238－239.

3 马鑫，王胜煌，郑飞龙，等.高血压患者左房室构型与功能变化 ［J］.浙江临床医学杂志，2003，5(4):250－251.

4 徐敏，温昌霖.高血压患者左心房结构和功能的研究 ［J］.西南国防医药，2009，19(10):984－986.

5 Wachtell K，Gerdts E，Aurigemma GP.Intreatment reduced left atrial diameter during antihypertensive treatment is associated with reduced new－onset atrial fibrillation in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy:The LIFE Study ［J］.J Blood Press，2010，19(3):169－175.

6 Cuspidi C，Negri F，Sala C，et al.Association of left atrial enlargement with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction:a tissue Doppler study in echocardiographic practice［J］.J Blood Press，2012，21(1):24 －30.

7 陈曦，林金秀.肥胖和高血压与左心房增大关联度的比较研究［J］.中华心血管病杂志，2011，39(11):1024－1028.

8 Gaspare P，Daniele T，Salvatore P，et al.Giant left atrium in a women with mitral prosthetic valve malfunction and history of rheumatic heart disease［J］.J Intern Emerg Med，2009，4(5):435－437.

9 Stefadours MA，Fawzy ME，Malik S，et al.The long－term effect of successful mitral balloon valvotomy on left atrial size［J］.J Heart Valve Dis，1999，8(5):543 －550.

10 Mehamet A，Yavuz S，Gunseli A，et al.Giant left atrium with rheumatic mitral stenosis［J］.Tex Heart Inst J，2006，33(3):389－391.

11 Gustavo G，Alon E，Noemi W，et al.Giant left atium ［J］.J Imaj，2009，11(3):641.

12 郭继鸿，雷亨朗.心电图学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:201－202.

13 Lazar EJ，Goldberger J，Peled H，et al.Atrial infarction:diagnosis and management［J］.Am Heart J，1988，116(4):1058－1063.

14 Stefanadis C，Dernellis J，Tsiamis E，et al.Effect of pacing－induced and balloon coronary occlusion ischemia on left atrial function in patient with cononary atery disease［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33(3):687 －696.

15 仉晓红，武燕，田家凯，等.超声对急性心肌梗死后左房重构的研究 ［J］.中国超声医学杂志，2007，23(2):125－127.

16 Zipe DP.Atrial fibrillation:a tachycardiainduced atrial cardiomyopathy［J］.J Circulation，1997，95(3):562 －567.