严重多发伤的ICU监护及治疗

陈 帅

广西钦州市第一人民医院，广西钦州 535000

多发伤(Multi Pletrauma)是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命，它是急救创伤外科最常见的疾病之一。而严重多发伤则指至少有一个部位是致命伤的多发伤。多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤,据统计，在战争时期发生多发伤的概率为4.8%～18.0%，特殊情况下甚至高达70%。而平时多发伤多是由爆炸、车祸、高处坠落、塌方等事故或自然灾害等原因所导致，而车祸是最大因素之一，所占比例很高。严重多发伤的伤情都比较重且复杂，损伤集中于头、胸、腹部等部位的多个重要脏器，虽然发生部位和组合情况各不相同，但伤情大都很严重，休克发生率高，低氧血症严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高。所以及时而有效的抢救工作是挽救严重多发伤患者生命的关键。目前，随着重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)的迅速发展，ICU监护及治疗在临床救治过程中发挥了至关重要的作用。为了对严重多发伤的患者在重症监护室(ICU)中采取救治的临床治疗效果以进行分析，探讨ICU在多发伤监护及治疗上的作用，现选择该院2008年12月—2012年12月救治的严重多发伤患者134例，其中在ICU采取监护和治疗112例，将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据损伤严重度评分(Injury SeveritySeore，ISS)，ISS>16 分，属于严重多发伤。选择该院急诊收治并入院监护治疗的严重多发伤患者134例，其中男 108例，女 26例，男女比例 4.15∶1。年龄16～69 岁，平均（34.6±14.3）岁。 创伤原因：车祸伤:46 例，坠落伤25例，工矿事故伤21例(砸伤 11例，挤压伤 10例)，刀(砍)伤9例，摔伤19例，其他伤14例 (机器绞榨、群殴及爆炸等伤)。创伤部位：头颈部伤为主68例，多发性骨折24例，胸、腹部伤为主42例。损伤部位2处43例，3处26例，4处35例，5处及以上30例，合并休克38例。

1.2 救治方法

1.2.1 急救措施 应立即评估患者伤情，确定分类，以抢救生命为首要目标，采取急救措施，对心跳骤停者立即予以有效的心脏按压，必要时实施电除颤。对合并有开放性伤口者，应迅速止血，骨折处采用充分固定方式，有手术适应症的应采用急诊手术治疗。在整个过程中需密切关注和检测病情发展，充分预见突发情况，同时做好患者及家属心理护理或疏导。对暂无手术指征的严重患者送人ICU进行下一步的抢救治疗。

1.2.2 ICU监护及治疗 进入ICU的患者首先对于有大量体液损失的患者应补充液体，进行积极容量复苏；然后立即进行心电、呼吸、脉搏、氧饱和度及无创血压监测及必要的常规检测及分析，注意保持呼吸道畅通；需要进一步进行手术治疗的积极安排实施手术。

1.3 数据记录

记录进入ICU监护及治疗患者与未采取ICU监护及治疗患者的死亡、致残人数，计算死亡率与致残率，并进行对比分析。

1.4 统计方法

用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 ICU监测中出现的问题情况

通过分析，ICU监护和治疗组中发生多器官功能障碍综合征(MODS)13例，全身炎性反应综合征(SIRS)23例，应激性溃疡伴出血17例；对应的治愈率分别为76.9%、56.5%及82.4%。见表1。

表1 ICU监测中出现的问题分析结果

2.2 ICU监护及治疗效果对比

通过统计发现，进入ICU监护及治疗后（ICU组）发生死亡率为10.7%，致残率为18.8%；而未采取ICU监护及治疗（非ICU组）的死亡率为27.3%，致残率为31.8%。见表2。

表2 ICU监护及治疗效果对比[n(%)]

3 讨论

对多发伤的定义目前国内外尚无统一的标准，但对下列情况的两项或两项以上者存在即可确定为多发伤：头颅伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆等多处骨折、软组织伤。但是，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等情况一般来说并不属于多发伤范畴。多发伤的主要特点是伤情变化快，会导致生理紊乱的出现，在超急性期常常伴有大出血、休克等情况，非常危险。多发伤的临床特点一般有以下几个方面：①伤情变化快，死亡率高。多发伤会严重影响机体生理功能，易出现病情的突然恶化，从而增加了死亡率，死亡原因以严重的颅脑外伤和胸部损伤为主。②伤情严重，休克率高。由于伤情严重，伤处多，且面积大，易出血多等，很容易引起休克。③伤情复杂，容易漏诊。多发伤的伤情复杂，数量多，多数伤员不能述说伤情等原因导致漏诊概率加大。④伤情复杂导致处理矛盾。多处损伤往往导致手术次序上存在矛盾，若无经验很容易弄错先后顺序从而错过抢救时机。⑤抵抗力低，感染率高。多发伤员处于应激状况时易激发全身炎症反应综合征，导致机体免疫功能，特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高。且伤口多是开放性的，更容易感染。由于伤情重、变化快，如不及时得到正确全面的诊断和处理，易严重威胁到患者的生命。

严重多发伤在ICU监护及治疗中也会不断产生新的问题和矛盾。严重多发伤由于致伤因子可同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官，易出现SIRS情况，严重休克还可发展为MODS乃至死亡。除SIRS与MODS，常见的内脏并发症还有应激性溃疡伴出血。该研究统计发现，发生多器官功能障碍综合征(MODS)13例，全身炎性反应综合征(SIRS)23例，应激性溃疡伴出血17例；对应的治愈率分别为76.9%、56.5%及82.4%。可见一旦发生上述情况，其治愈情况不容乐观，所以早期的干预治疗更是至关重要的。因此，在ICU应加强与创伤外科医生的协作，更重要的是维护重要脏器功能,减少内脏并发症等的发生。同时还应该防治伤后继发感染。严重多发伤伤后继发性感染不但加重病情，而且也是致残、致死的主要原因。