同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位6例分析

赵 梁 郑 明 宋 卫 林凤飞

厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州 350007

肩锁关节脱位临床上多见，为肩峰外侧受到直接或间接暴力所致，多伴有肩锁韧带和喙锁韧带同时断裂。早期有人应用克氏针固定或锁骨钩钢板治疗，效果不佳。对于TossyⅢ型肩锁关节损伤[1]，是否修复喙锁韧带存在着不同的看法。肩锁关节脱位主要是由于肩锁、喙锁韧带断裂及三角肌、斜方肌锁骨附着处撕裂所导致的锁骨移位，其中喙锁韧带是肩锁关节稳定的主要结构。修复或重建喙锁韧带有利于良好的复位和稳定肩锁关节。为探讨应用同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的临床疗效，该院2009年7月—2012年12月于期间采用同种异体肌腱配合Arthrex加强缝线重建喙锁韧带对肩锁关节脱位进行手术治疗，对临床疗效进行观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨科接受治疗的TossyⅢ型肩锁关节脱位患者6例，其中男4例，女2例；年龄30～52岁，平均43岁。右侧4例，左侧2例，均为新鲜脱位，有明确肩部外伤史，临床上查体出现钢琴样体征，X射线上表现为完全脱位。

1.2 主要材料

同种异体韧带来源为深冻下肢肌腱。

1.3 手术方法

采用肌间沟臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，作肩峰前下方经锁骨外端做弧形切口，显露锁骨外端和肩锁关节，喙突不做常规显露。术中可见破裂的肩锁关节囊以及断裂的喙锁韧带，清理脱位的关节间隙，按压锁骨达到解剖复位，以2枚直径2.0mm克氏针自肩峰外侧穿过肩锁关节固定于锁骨远端。在喙突正上方沿锥状韧带及斜方韧带在锁骨的止点处以直径3.5 mm的钻头钻2个距离为1.5 cm的骨道，以手指探查喙突基底部，紧贴喙突进行分离制造软组织孔道，穿过引导钢丝，将合适长度的同种异体肌腱的两端以2号不吸收爱惜邦缝合线编织约2 cm，利用引导钢丝将同种异体肌腱和1根Arthrex加强缝线同时绕过喙突基底部的软组织孔道，引进锁骨外侧骨道，拉紧Arthrex加强缝线，将Arthrex加强缝线打结，拉紧异体肌腱并重叠交叉，用不吸收爱惜邦缝合线编织对肌腱进行缝合并于锁骨的附着处对斜方肌和三角肌进行修复，缝合深筋膜。术后逐步锻炼肩关节功能，6周后将克氏针拔出。

2 结果

根据Karlsson标准[2]，根据患者的术后影像学检查，结合局部功能恢复情况对疗效进行综合判定。优：无疼痛，肌力恢复正常，肩关节活动自如，影像学显示关节复位，肩锁关节间隙<5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩关节可活动90°以上，影像学显示肩锁关节间隙在5～10mm间；差：疼痛，肌力差，肩关节活动受限，影像学显示肩锁关节仍脱位。

对6例患者进行为期6～24个月的随访，平均随访时间为14.5个月。切口均为一期愈合，并按Karlsson标准评估：优4例，良2例。

3 典型病例

患者，女，40岁，摔伤，患者自述右侧肩部疼痛，因活动受限1 d入院。查体：右侧肩锁关节处肿胀、压痛，琴键征阳性，X线片示右侧肩锁关节3度脱位。入院后4 d行右侧肩锁关节切开复位，克氏针固定，喙锁韧带重建。术前、术后X线见图1、图2。

图1 术前X线图

图2 术后X线图

4 讨论

4.1 肩锁关节的解剖生理

肩锁关节的稳定性主要依靠韧带来维持，包括肩锁韧带及其囊外的喙锁韧带[3]，另外三角肌、斜方肌越过关节，也对肩锁关节的稳定起到了一定的作用。肩胛骨和上肢主要依赖上述韧带而悬吊于锁骨，其中喙锁韧带的作用最为重要，由斜方韧带和锥状韧带组成。手术治疗在于重建一个稳定的肩锁关节，还要保证患者无痛苦，恢复正常肩锁关节的良好功能,并且无创伤性关节炎等后遗症的发生。

4.2 传统手术的不足

目前对肩锁关节脱位进行治疗的的传统切开或闭合术由于对于损伤的喙锁韧带并未进行修补或重建，故存在一定的脱位复发率[5]。喙锁螺钉采用螺钉贯穿锁骨与喙突，对喙锁及肩锁间的微动进行了一定的限制[6]。如果钢板内固定取出过晚，会导致患者的肩锁关节融合，从而使得肩关节活动受限。而类似可吸收缝线所作固定均为临时固定作用，对于喙锁韧带修复或重建后的生物固定对于肩关节的永久固定和复位具有重要的作用[7]。

4.3 本手术的合理性和优势特色

同种异体肌腱重建肩关节韧带作为一种较新的手术方法越来越受到国内外的重视。由于自体肌腱来源有限，异体肌腱又普遍存在免疫原的问题。经实验和临床研究表明，胶原纤维本身不会产生明显的抗原性[8]，特别经深低温冷冻处理后，异体肌腱在力学性质不受影响的情况下不会引起全身的免疫反应，无免疫原性[9～10]，这与我们的研究相同。同时该手术方法修复时间短且安全有效[11]。在该研究中施行手术的6例患者中感觉无疼痛，肌力恢复正常的患者且肩关节可自由活动，复位良好的患者4例，感觉微痛和功能受限的患者以及肩关节可活动90°以上，影像学显示肩锁关节间隙在5～10mm间的患者2例。所有患者切口均一级愈合，未见患者免疫排斥等不良反应。

该研究应用同种异体肌键重建喙锁韧带，可有效对喙锁韧带进行重建，有效稳定肩锁关节。术中使用的Arthrex加强缝线也提供了肩锁关节的早期稳定，减少早期异体肌腱的承载力，避免异体肌腱早期发生断裂、疲劳，有利于重建的喙锁韧带腱-骨愈合。克氏针的使用不仅可以维持手术中的肩锁关节复位，促进残余关节囊和肩锁韧带的无张力缝合，而且能够维持术后的肩锁关节的复位与稳定，为重建的喙锁韧带愈合创造条件[12]。

5 结论

TossyⅢ型肩锁关节脱位患者应用同种异体肌腱配合Arthrex加强缝线重建喙锁韧带，手术操作简单、创伤小、疗效满意，值得临床推广。

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