浅谈腹腔镜子宫切除术病患的临床特点

郭红侠

腹腔镜子宫切除术是新术式,是妇科临床上广泛应用的治疗手术。腹腔镜子宫切除手术具有的价值和潜在危险有待研究探讨,现就其进行综述如下。

1 定义和分类

腹腔镜子宫切除并没有明确的定义和手术分类、方法。但是基本分为:完全在腹腔镜下完成手术与腹腔镜辅助阴式手术。分类通常是按照手术方式和完成步骤进行定义。刘彦的分类:腹腔镜全子宫切除；腹腔镜辅助阴式子宫切除；腹腔镜次全子宫切除；腹腔镜筋膜内子宫切除[1]。目前，最常用且较实用的是刘彦的分类方法。

2 适应证和禁忌证

随着腹腔镜子宫切除有关报道的增多,综合大量文献,发现其适应证有：子宫肌瘤;子宫异常出血；子宫内膜异位症；阴式子宫切除的反指征患者；子宫内膜腺瘤型过长增生,子宫内膜癌的Ia期、Ib期；子宫切除指征患者。禁忌：全身出血性疾病；任何原因使患者无法耐受麻醉者；子宫超过孕 20 周者；产后子宫；妇科恶性肿瘤晚期者；盆腔粘连严重,盆腔解剖的结构模糊[2-5]。

3 手术方式和价值

3.1 腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH) LAVH是在腹腔镜下对圆韧带、附件和盆腔粘连进行处理,子宫动脉和骶骨韧带等经阴道处理,从阴道把子宫取出[6-8]。自从Reich在 1988年成功进行了世界上首例LAVH后,该手术得到越来越多的实践。冯虹对 100 例LAVH和 100 例腹式全子宫切除进行比较,认为两组患者的手术时间和肛门排气的时间、并发症及住院天数等差异具有统计学意义，LAVH效果显著高于腹式全子宫切除。因为术后病率低及恢复时间短，所以患者更容易接受。

3.2 腹腔镜全子宫切除（LTH） LTH是在腹腔镜下或者经阴道进行缝合的阴道残端,在腹腔镜下完成子宫切除的整个过程。这个手术方式在镜下操作的步骤多、时间长、要求高,输尿管容易被损伤。但在降低并发症发生率,缩短住院恢复时间等各方面,LTH也没有比LAVH有更多优势。Long对 50 例LAVH和 50 例LTH比较,两组的平均费用和住院时间、并发症等差异没有统计学意义(P＞0.05)，LAVH的手术时间比LTH短。所以临床中,LTH没有LAVH实用[9]。

3.3 腹腔镜次全子宫切除(LSH) LSH是在腹腔镜下把子宫体切除但保留了宫颈。从后穹窿或下腹部作横形切口把子宫标本取出[10]。Milad认为,LSH使宫颈和阴道保持完整性,损伤小,恢复快。但取出子宫比较费时、费力,且受传统观念影响大部分患者不易接受,因此在临床上比较少用[11]。

3.4 腹腔镜筋膜内全子宫切除术(CISH) 德国妇女医院的Semm教授首创了CLSH,该手术无需切开阴道,只是在腹腔镜下对子宫体进行游离后把其放入圈套器再套在宫颈上,在腹腔镜的监视下 把子宫校准棒由宫颈置于宫腔穿透宫底,再套上直径合适的管状旋切器,把宫颈和宫体的中心部剜切,把旋切器取出，切下子宫组织，再把圈套器抽紧。用内套圈的二道套扎破残留宫颈的筋膜,在线结上把子宫切除。穿刺套管经腹壁置进大抓钳,用齿缘状的管形大碎块器把子宫粉碎取出,宫颈残腔在阴道进行缝合。该术式手术时间短、创伤小、出血少、康复快、病死率低且安全性高。不仅保持盆底和韧带、阴道等完整,还避免发生子宫颈残端癌,CISH是比较理想的子宫切除术[12]。

4 并发症

腹腔镜子宫切除并发症和其他腹腔镜及子宫切除手术的并发症基本一样,主要有：CO2气体导致大网膜和皮下发生气肿以及气体栓塞；手术中血管、肠管和尿管等各周围器官被损伤；电热量、电流趋肤的作用导致肠管灼伤；术后切口疝和肠梗阻以及感染等。上世纪末美国妇科腹腔镜协会对 37856 例腹腔镜手术进行总结,并发症发生 587 例(1.55%),死亡 2 例。

5 小结

LAVH与CISH无需开腹就能进行手术,更是体现了优越性，是子宫切除手术的新模式。腹腔镜子宫切除不仅视野清晰,而且肌体内环境保持稳定,减少对腹腔的干扰,术后病死率低。所以,客观评价腹腔镜子宫切除和广泛推广应该在大量实践经验的基础上进行。

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