虎口背侧皮瓣修复手部皮肤软组织缺损应用临床分析

陈海湛 谭碧贤

多数手部皮肤软组织缺损的面积较小，但是由于手部皮肤的特殊性，在临床治疗中多无法进行直接缝合，而需要采取转移皮瓣的修复技术。目前，临床中常用的手部皮肤软组织缺损皮瓣修复技术主要有：邻指皮瓣、虎口背侧皮瓣、鱼际皮瓣、指动脉皮瓣、食指背侧皮瓣等，随着显微外科技术的不断发展，使得皮瓣修复技术展现出供区广泛、选择性强，以及患者术后功能恢复快、住院时间短等优势[1]。1997 年由Tezcan等报告拇指、示指近节、手掌桡侧半及大鱼际部等皮肤软组织缺损病例应用虎口背侧皮瓣修复技术。本院于 2010 年 1 月～2011 年 12 月采用虎口背侧皮瓣修复手部皮肤软组织缺损 67 例，取得了较为理想的临床效果，现将相关内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 67 例，男 42 例，女 25 例；年龄 15～62 岁，平均（33.1±2.6）岁。本组病例中，44 例为拇指近节背侧皮肤缺损肌腱外露，13 例为手掌部疤痕切除后皮肤缺损，10 例为食指近节背侧皮肤缺损，其中急诊手术 52 例，亚急诊手术 15 例，均行虎口背侧皮瓣修复术。

1.2 方法 本组病例均在常规创伤消毒后，消除失活与坏死的组织，并给予臂丛神经麻醉。伴有拇指骨折的患者，先行拇指外展对于掌功能位进行克氏针固定[2]。测量患者手部皮肤软组织的缺损面积，拟行获取皮瓣略大于实际缺损面积。于患者虎口背侧设计皮瓣，根据实际缺损面积放大 20%左右，不驱血上气囊止血带，切开并掀起皮瓣后，将第一掌背动脉中间支作为轴线，其与掌侧血管于虎口处的吻合点作为旋转点，蒂部则保留 1.5～2.0 cm的筋膜组织，经开放切口或皮下隧道转移覆盖受区，在皮瓣切取过程中应特别注意避免对于穿支血管的损伤。如果同时切取患者第一掌背皮神经中间支及受区神经吻合，可有效提高皮瓣感觉功能的恢复效果。在皮瓣转移过程中，应尽量避免扭转蒂部及缝合过紧的现象。皮瓣切取后，供区应保证可以直接进行拉拢缝合，如果过紧，则应取臂内侧的全厚皮进行植皮，以防止患者的虎口缩小，影响手功能的恢复。修复手术完成后，给予常规抗炎、抗凝、抗感染治疗，患手抬高制动，医务人员随时观察患者的皮瓣血运情况，如发现血运障碍应及时进行处理。

2 结果

本组病例的术后住院时间为 8～26 d，平均（14.9±1.3）d。术后随访 3～8 个月，平均（4.9±0.6）个月。本组病例中，皮瓣Ⅰ期愈合 63 例（94.0%），皮瓣的外形及供区功能较为满意，皮瓣色泽、弹性、质地、感觉等恢复良好。其余病例中，术后出现皮瓣张力性水泡 3 例（4.5%），予拆线后成活；桡背侧动脉皮瓣远端回流障碍 1 例（1.5%），部分拆开蒂部缝线后，给予肝素盐水湿敷，术后 23 d愈合。

3 讨论

在人类活动中，拇指、示指及虎口的功能具有重要的作用。在手部皮肤软组织损伤中，拇指、示指及虎口处的损伤最为常见，如果临床处理措施不当，可能出现创面感染、愈合延期等现象，以及拇指、示指及虎口瘢痕挛缩等并发症，必将严重影响患者的手部功能恢复。因此，在手部皮肤软组织缺损患者的临床治疗中，应用虎口背侧皮瓣修复术通常先用克氏针将拇指固定于充分外展位，而后进行皮瓣大小及形状的设计，修复中不但要考虑到患者手部的外观及功能，更要考虑到感觉恢复的问题[3]。

结合本组病例的临床资料，笔者总结了以下虎口背侧皮瓣修复术中的注意事项：（1）在成功切取患者皮瓣近端，并见到第 1 掌背动脉中间支后，无需细分血管，附带血管两侧的筋膜各游离 1.0 cm左右即可。皮瓣与深筋膜应缝合数针，以防止因两者分离而影响患者的皮瓣血供。应在深筋膜下肌肉浅层进行皮瓣分离，以确保动脉及神经等包含其中；（2）由于皮瓣在切取后可能出现一定的收缩，如果将肌膜与皮瓣皮缘进行缝合，则可能出现更大的收缩，所以，切取皮瓣面积应尽量根据实际缺损面积放大 20%左右[4]；（3）血管中包含的筋膜组织觉度应＞1.0 cm，对于组织瓣的血供类型不必过于强调，尽量采用包含深筋膜、皮神经、皮静脉及皮下组织的“复合蒂”，以减少手术中的微分离操作；（4）术中转移时，带部应尽量采用明道转移的方式，受区皮肤与皮瓣边缘疏松缝合即可，以降低术后动静脉危象的发生几率；（5）如果皮瓣血供为低灌注、低回流时，极易发生水肿现象。皮瓣肿胀及静脉回流障碍一般于术后 48 h停止渗血后出现，随着皮瓣动脉灌注、静脉回流动态平衡的逐步建立，以及受区新生血管的逐渐长入，多数肿胀现象可自然消退[5]。待皮瓣完全成活，早期采取有效的干预处理措施是防止皮瓣坏死的关键环节[6]。

综上所述，虎口背侧皮瓣修复手部皮肤软组织缺损具有操作简单、成活率较高及术后效果良好等优点，值得进一步推广和应用。

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