应用阴道微生态检测诊断人工流产术前女性阴道炎的价值初探

王 威 耿 力 武淑英 王晓晔 王 迎

北京大学第三医院妇产科(100191)

阴道微生态体系由阴道内微生态菌群、机体内分泌调节功能和解剖结构共同组成［1］。健康妇女阴道内存在多种正常微生物群落，它们与宿主、环境相互制约、相互协调，保持阴道微生态体系的动态平衡。近期研究认为，临床上能够明确诊断或不明原因的阴道炎症都存在不同程度的阴道微生态失调［2］。因此，保持微生态平衡已成为防治生殖道感染的关键。对阴道分泌物的传统检查往往以“清洁度、有无特异病原菌感染”进行阴道炎诊断，但并不能确切“菌群失调的菌种及功能”。而阴道微生态检测则对常见阴道炎症的菌群分布、优势菌群的变化能够有更好的分析。不仅对阴道炎症的诊断提供了更好、更敏感、更特异的方法，还可以为阴道炎治疗提供有力的依据。本文对计划生育门诊妇女中阴道炎症的病例进行了阴道微生态的评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年3月1日～5月31日在本院计划生育科门诊就诊，要求进行人工流产术的早孕、主诉有“外阴瘙痒和、或白带异常”的妇女。就诊前两周阴道用过药物或口服抗生素药物，24h内有同房史患者均排除在本研究外。

1.2 研究方法

1.2.1 阴道微生态检测取样涂片 ①取样，用长棉签从研究对象阴道侧壁上1/3处取得阴道分泌物;②盐水湿片，直接光镜检查清洁度及有无滴虫真菌菌丝;③用pH 3.8～5.4精密试纸测定阴道pH;④涂片后Gram染色法染色，显微镜下检测阴道微生态。

1.2.2 Gram染色后显微镜检测［3］①菌群密集度，根据油镜下每视野平均细菌数分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为1～10个/油镜，Ⅱ级为10～100个/油镜，Ⅲ级为100～1 000个/油镜，Ⅳ级为≥1 000/油镜;②菌群多样性，根据油镜下每视野能辨别的细菌菌群数分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为1～3种/油镜，Ⅱ级为4～6种/油镜，Ⅲ级为7～9种/油镜，Ⅳ级为≥10种/油镜;③优势菌，根据所见最多的微生物定义为优势菌;④病原微生物，主要是真菌菌丝和(或)滴虫;⑤采用Nugent等［4］的标准，积分0～3分为正常，4～6分为BV中间型，≥7分诊断为BV。

1.2.3 阴道pH范围 ≤4.5为正常，＞4.5为异常。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0进行数据统计学处理。

2 结果

2.1 一般情况

共407例，年龄31.36±8.92(20～45)岁;未分娩168例(41.3%)，已分娩239例(58.7%);避孕方式以工具避孕为主256例(62.9%)。有外阴瘙痒症状 205例(50.4%)，白带量多 180例(44.2%)，白带异常(包括性状改变、有异味等)94例(23.1%)，外阴疼痛症状18例(4.4%)。

2.2 患者阴道炎种类

在407例妇女中，细菌性阴道病(BV)123例(30.2%)，外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)92例(22.6%)，BV和VVC混合感染17例(4.2%)。需氧菌性阴道炎(AV)5例(1.2%)，此外，滴虫性阴道炎(TV)6例(1.5%)。部分患者未能明确阴道炎症的确切致病菌，而通过阴道微生态的检测发现存在菌群异常164例(40.3%)。

2.3 阴道微生态菌群检测

从表1中可以看出，在阴道炎患者中，相同诊断的阴道炎患者优势菌群并不完全相同，多数未以正常的G+大杆菌(乳酸杆菌)为优势菌。其中BV患者优势菌群以G+小杆菌和G-球菌为主，VVC患者阴道微生态检测真菌感染同时还发现存在阴道菌群失调，以G+小杆菌居多。在未能明确诊断特异病原体的阴道炎(非特异阴道炎)患者中，以G+大杆菌为优势菌居多(41.7%)，菌群失调中以G+小杆菌和G-球菌为主。

表1 各种阴道炎患者优势菌群的分布［例(%)］

2.4 Nugent评分

407例患者，经过阴道微生态检测Nugent评分，在0～3分150例，4～6分134例，≥7分123例。在临床中，由于Nugent评分在4～6分者往往有不适症状，但通过传统分泌物湿片检测常未发现异常，从而难以发现导致阴道炎症的病因。应用Nugent评分进行阴道微生态检测则可以发现这些患者多少都存在阴道菌群的紊乱。表2中134例4～6分患者以G+小杆菌、G-小杆菌和 G+球菌感染为主，35.1%的患者阴道pH值升高，52.2%患者白带清洁度为Ⅰ～Ⅱ度。

表2 Nugent评分4～6分患者阴道微生态情况

3 讨论

3.1 阴道微生态检测可以明确阴道炎患者阴道微生态变化

乳杆菌是健康妇女阴道正常菌群中的优势菌，其分离率达80% ～100%［1］，占阴道微生物95%以上。阴道乳杆菌减少甚至没有，将导致阴道菌群失调，阴道清洁度、pH值发生变化，使外源性有害微生物侵入及内源性致病菌繁殖，从而引起阴道炎的发生［5］。阴道微生态检测正是通过对分泌物中优势菌、菌群密集度、菌群多样性进行客观描述，从而了解阴道炎妇女阴道菌群分布状态，通过pH值检测了解阴道环境的酸碱度，从而了解阴道乳杆菌的产酸功能是否正常。这一检测体系与传统分泌物湿片镜检相比，纠正了单一以白细胞升高才诊断“炎症”的生殖道感染的概念。不仅可以明确诊断导致阴道炎的致病原，而且可以诊断阴道炎患者存在的菌群失调，尤其可以看到优势菌的改变和主要的致病菌种。本研究中，有阴道炎症状者阴道微生态优势菌为正常乳酸杆菌占26.5%(108/407)，其余患者均存在阴道微生态失调，以G+小杆菌、G-小杆菌和G+球菌感染为主。其中BV、VVC和非特异阴道炎患者的主要致病优势菌也以G+小杆菌、G-小杆菌和G+球菌感染为主。

3.2 阴道微生态检测通过Nugent评分可客观诊断细菌性阴道病

BV是妇科常见病、多发病，是阴道内环境失调所致一组微生物异常增多的疾病。其特点是有高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、卟啉单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等，这些微生物的浓度高于正常阴道浓度100～1 000倍，而产生H2O2的乳杆菌减少或消失。其发病率因不同人群而异，约为15% ～64%，多数患者年龄在15～44岁［6］。本研究407例患者中，应用Nugent评分方法诊断的单纯细菌性阴道病比例为30.2%。

BV的诊断目前国内仍在广泛采用Amsel＇s诊断标准［7］，这一诊断标准存在很多主观因素，其中线索细胞的检测相对重要，这对分泌物检测人员技术要求较高。应用阴道微生态检测通过Nugent评分诊断细菌性阴道病则解决了上述问题。Larsson等［8］用显微镜图像对由 Nugent分类法诊断的病例进行再确认后发现，显微镜下观察并记录细菌形态的方法可以标准化BV的评分系统，使得不同实验室诊断BV的可重复性提高。Ziaeddine等［9］研究也发现，应用Nugent评分方法对BV进行诊断具有更高的敏感性和特异性，对应用Amsel方法诊断的BV应该用Nugent评分方法进行复核，才能减少误诊。

3.3 人工流产前阴道微生态检测诊断阴道炎的意义

人工流产手术前，常规进行阴道炎症检查，是为避免在生殖道感染的急性期进行手术导致术中及术后感染。因此阴道炎筛查是人工流产术前非常重要的检查。目前临床上有很多妇女存在白带增多、外阴搔痒等症状，单纯做分泌物涂片检测有时清洁度Ⅰ度。本研究中，白带清洁度在Ⅰ或Ⅱ度，Nugent评分4～6分，存在菌群失调病例超过50%。这部分患者如果不进行BV和阴道微生态的检测很容易漏诊，导致这部分手术前不进行治疗，增加术后发生盆腔感染的机会。有研究发现，BV的菌群失调，可以增加滴虫、假丝酵母菌、解脲支原体、沙眼衣原体和淋球菌等感染机会，而这些感染也会促进BV的发展［10］。因此，在人工流产术前，对妇女进行白带常规检查的同时进行阴道微生态检测，能够准确判定阴道微生态状况，以及优势菌群异常、特异阴道炎的感染。国内有学者报道［11］，在正常健康人群中，无阴道感染者中近1/3存在异常菌群，不做微生态检查很难发现。也提示应用阴道微生态检测诊断阴道炎的优势。

人工流产手术前诊断为阴道炎的患者，由于受手术时间的限制，往往对阴道炎的治疗疗程不足，如果加之术前对阴道炎的诊断不足，很容易造成患者在人工流产后阴道炎复发，尤其是BV可以引起妇科围手术期感染［12］，应该在宫腔操作手术前进行明确诊断和充分治疗。近期的研究提出，在生殖道感染治疗中应重视对生殖道微环境的调控［12］。阴道微生态检测不仅可以明确诊断阴道炎，同时还能发现患者存在的菌群失调和优势致病菌，为临床选择致敏感药物治疗提供参考。此类患者如果只给予杀菌治疗，而不注意恢复阴道的优势菌群则对患者进行阴道炎可能无法得到改善和治愈。在药物治疗前后对阴道炎患者的阴道微生态都进行检测可能更能反映治疗效果，如果在药物治疗后仅仅消灭了致病菌，而没有恢复以G+大杆菌为优势菌的阴道微环境，患者很可能会在短期内复发或罹患其他阴道炎症。这一点还需要更多的临床总结来进一步证实。

因此，应用微生态检测对人工流产术前妇女进行阴道炎诊断，不仅可以明确诊断疾病，更重要的是有可能为人工流产手术后生殖道炎症的治疗和随访提供良好的评判指标，从而科学指导临床治疗。

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9 Moussavi Z，Behrouzi R.Diagnostic Amsel criteria compared standardized method of Gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis［J］.International Congress Series，2004，1271:392-395.

10 吴美娟.13570例细菌性阴道病检测结果分析［J］.生殖医学杂志，2008，17(6):486-488.

11 刘朝晖，张岱，赵敏，等.5236例健康妇女阴道微生态状况的分析.现代妇产科进展，2009，18:129-131.

12 Franchini M，Cianferoni L，Lippi G，et al.Tubal sterilization by laparoscopy or hysteroscopy:which is the most cost-effective procedure［J］.Fertil Steril，2009，91(4 Suppl):1499-1502.